Геморрагический инсульт, — диагностика, отличительные особенности

Геморрагический инсульт – тяжёлое заболевание, которое при несвоевременном или неадекватном оказании помощи может быстро привести к смертельному исходу. Поэтому каждый должен быть знаком с симптомами инсульта, чтобы вовремя вызвать помощь и помочь спасти человеческую жизнь.

Геморрагический инсульт – разновидность острых нарушений мозгового кровообращения, в основе которого – кровотечение из сосудов, питающих мозг, исходом которого является кровоизлияние в сам мозг или в пространства между его оболочками.

Среди всех инсультов геморрагические составляют примерно 20,2%.

Что такое геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – это резкое нарушение кровообращения в головном мозге, при котором образуется гематома или нервная ткань пропитывается кровью.

В результате ряда причин происходит нарушение стенок сосудов, обеспечивающих питание головного мозга, и происходит либо разрыв, либо увеличивается проницаемость сосуда. Таким образом, кровь свободно «проливается» в область мозга человека, сдавливает его, и в зависимости от локализации гематомы у больного нарушаются многие жизненно важные функции организма. Данная патология в своём развитии проходит следующие этапы:

1. Появление патологической проницаемости сосуда или полный разрыв его стенки.
2. Попадание крови непосредственно в полость мозга.
3. Формирование кровяного сгустка (гематомы) или пропитывание части мозгового вещества излившейся кровью.
4. Частичное или полное разрушение прилегающих клеток мозга.
5. Сдавливание близлежащих нервных мозговых центров.
6. Развитие отёка поражённого мозга.

Весь организм больного погружается в страшнейшую катастрофу. Смертность в первый месяц, при таком развитии ситуации, достигает 80%. В течение следующего года умирает ещё от 60 до 80%, а из оставшихся в живых – более половины становятся инвалидами. Тяжесть заболевания будет напрямую зависеть от размеров кровоизлияния и скорости оказания неотложной медицинской помощи.

Клинические проявления

Геморрагический инсульт развивается остро, как правило днем при максимальной активности человека. Клинические признаки разделяются на несколько групп, в зависимости от этапа развития болезни.

Предвестники поражения

У 30-40% пациентов за несколько минут, часов и дней появляются симптомы, предшествующие инсульту:

• постоянная или приступообразная головная боль;
• беспричинная слабость и быстрая утомляемость при умственной нагрузке;
• тошнота, переходящая во рвоту;
• появление участков кожи с повышенной или сниженной чувствительностью, возможно развитие парестезий — неприятных ощущений в виде покалывания, «ползания мурашек» и др.;
• повышение чувствительности к громким звукам и яркому свету;
• односторонняя мышечная слабость;
• изменение черт лица, связанное с изменением тонуса мимической и жевательной мускулатуры;
• выпадение отдельных участков зрительных полей преходящего характера.

При выявлении указанных признаков, следует срочно обратиться за медицинской помощью. Комплексная диагностика позволяет своевременно определить очаг нарушенного кровообращения и назначить лечение.

Разгар заболевания

Развитие кровоизлияния в полости черепа при геморрагическом инсульте сопровождается развернутой клинической картиной:

• нарушения сознания больного — сопор, сопровождающийся общей заторможенностью, или кома;
• судорожные приступы, затрагивающие отдельную группу мышц или имеющие генерализованный односторонний характер;
• нарушается симметричность лица, оно перекашивается, при этом если инсульт затронул правую сторону головного мозга, то нарушения тонуса мышц будут с левой стороны, и наоборот; у больного с пораженной стороны опущен уголок рта и верхнее веко, при попытке надуть щеки, воздух выходит из-за неполного смыкания губ;
• глазные яблоки повернуты в сторону поражения или наблюдается их хаотичное движение;
• зрачок на пораженной стороне расширен;
• наблюдаются парезы или параличи, в первом случае снижена мышечная сила в отдельных группах мышц, паралич характеризуется ее полным отсутствием, также наблюдается повышение или снижение рефлексов на руках или ногах.

Причины, по которым может развиться кровоизлияние в головной мозг

Учитывая, что геморрагический инсульт – это давно известное и совсем нередкое заболевание, оно очень хорошо изучено. Все механизмы развития данной болезни понятны, но вот предупредить и провести профилактическую диагностику практически невозможно.

Данное заболевание обычно поражает людей после достижения 40 – 50 лет. Часто мы просто не обращаем внимания на возникающие первые тревожные звоночки. Люди даже не подозревают о наличии проблем, которые могут привести к таким тяжелейшим последствиям, как инсульт.

Врачи неврологи выделяют следующие причины, по которым может произойти кровоизлияние в головной мозг:

• постоянное очень высокое кровяное давление (артериальная гипертензия),
• наличие артериовенозных мальформаций и аневризм сосудов.

Итак, первой и самой распространённой причиной поражения головного мозга геморрагическим инсультом является повышенное давление. Именно под воздействием высокого давления стенки сосудов подвергаются уплощению и пропитыванию белками, в отдельных случаях можно наблюдать даже возникновение некротических участков внутренней стенки сосудов. По прошествии времени, поражённые сосуды становятся очень ломкими и хорошо проницаемыми. Именно на этих участках может возникнуть проникновение крови в головной мозг человека, и на месте этого проникновения возникает гематома.

Другим вариантом может стать разрыв ломкого и истончённого сосуда под воздействием резкого повышения давления, которое принято называть гипертоническим кризом. Такие разрывы артерий или артериол чаще всего происходят с людьми пожилого возраста.

У молодых людей геморрагический инсульт обычно связан с наличием аневризм или сосудистых мальформаций.

Аневризма – врождённая или приобретённая патология сосуда, при которой наблюдается увеличение его просвета больше чем в 2 раза. Это происходит в результате его растяжения или истончения.

Сосудистые мальформации – к этой врождённой патологии относят образование сосудистых клубков и различных переплетений, вплоть до прямых соединений артерий и вен, где происходит сброс крови напрямую.

Если высокое давление всегда даёт о себе знать, и не заметить его просто невозможно, то наличие аневризм или мальформаций можно обнаружить только при обследовании сосудов, что чаще всего происходит случайно. Именно этот фактор абсолютно бессимптомный, и больные узнают о наличии патологии только уже после инсульта. Наиболее остро эта проблема касается детей и подростков, этот фактор может на всю жизнь оставить молодого человека инвалидом.

К другим более редким причинам, приводящим к кровоизлияниям, иногда причисляют и такие заболевания как:

• изменения сосудистых стенок в результате таких заболеваний, как васкулит и амилоидная ангиопатия,
• болезни, при которых нарушается свёртываемость крови, например, тромбоцитопения или гемофилия,
• цирроз печени,
• длительный приём некоторых лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови и её вязкость.

Стоит отметить, что вторая группа факторов относится к причинам, вызывающим вторичное кровоизлияние, и это не будет относиться к классическому инсульту.

Кроме причин, которые относятся к нарушениям в сосудистой системе и системе кровообращения, можно отметить и факторы, предрасполагающие к появлению вышеназванных причин. К таким факторам относятся:

• вредные привычки – чрезмерное употребление алкоголя, наркомания, курение,
• нарушение норм питания, приводящее к ожирению и неправильному липидному обмену,
• возраст – после 50 лет,
• наследственный фактор,
• сахарный диабет.

Достаточно большое внимание в этом аспекте стоит уделить наличию атеросклеротических изменений в сосудах. Более частым результатом сужения сосудов за счёт роста липидных бляшек является ишемический инсульт или инфаркт головного мозга. Однако при таких формах поражения стенок сосудов происходит их истончение и изъязвление, что, в свою очередь, тоже может закончиться разрывом и кровоизлиянием.

Причины развития

Причины геморрагического инсульта так или иначе связаны с нарушениями состояния или функционирования сосудов. В первую очередь нужно отметить следующие причины кровоизлияния в мозг:

1. Высокое артериальное давление, особенно длительная хроническая его форма. Постоянное воздействие на сосуды оказывает травмирующий эффект, истончает их, делает стенки хрупкими и приводит к разрыву.
2. Атеросклеротические нарушения. Внутри сосуда образуется липидная бляшка, частично перекрывающая ток крови. Давление на участок сосуда до нее постоянно растет, стенки его растягиваются и истончаются. При значительной перегрузке, например, стрессе, подъеме тяжестей, физическом перенапряжении, приеме алкоголя или курении сосуд может лопнуть.
3. Патологические процессы в сосудах из-за хронических воспалительных процессов, вызванных васкулитом или таким системным заболеванием, как красная волчанка, постоянных интоксикаций вследствие работы на вредном производстве, недостатка витамина С или других витаминов в организме.
4. Аневризмы – врожденные или приобретенные. Это расширения в сосудах с очень тонкими стенками, которые могут порваться в любой момент.
5. Артериовенозные мальформации – врожденное нарушение соединения артерий с венами минуя капиллярную сеть. Давление в венах постоянно растет, вызывая растяжение их стенок. При перегрузках случается разрыв.
6. Амилоидная ангиопатия. Это отложение на стенках сосуда особого типа белка, который вызывает отвердение сосудистых стенок и провоцирует их хрупкость.
7. Заболевания крови.
8. Прием в слишком больших количествах антикоагулянтов – приводит к чрезмерному разжижению крови.
9. Препараты, усиливающие густоту крови – наркотические препараты, противозачаточные средства.
10. Повреждение сосудов, которые питали опухоль. Они отличаются особой склонностью к легким повреждениям.

Спровоцировать инсульт могут дополнительные факторы: сильный стресс, физические перегрузки, перегревание, прием большой дозы крепкого алкоголя, выкуривание слишком большого количества сигарет за короткий промежуток времени, гипертонический криз.

Еще одна важная причина геморрагического инсульта – это склонность к такому заболеванию. Она может быть наследственной, если у больного есть родственники с аналогичной патологией, также факторами риска являются возраст старше 60 лет и принадлежность к мужскому полу.

Классификация основных видов геморрагических инсультов

Все инсульты, проходящие по геморрагическому типу, в медицинской практике принято разделять по локализации кровоизлияния и по структурным изменениям головного мозга. К ним применима такая классификация:

1. Паренхиматозное кровоизлияние – это самый частый тип геморроидального инсульта. При нём кровь изливается непосредственно в головной мозг. При таком варианте выделяют два разных типа развития болезни: образование гематомы или геморрагическое пропитывание.

Гематома – Образование сгустка крови в пространстве между оболочкой и самим мозгом. В этой зоне происходит полная гибель клеток. При таком варианте можно чётко наблюдать характерную клиническую картину со всеми симптомами, и, к сожалению, очень вероятен летальный исход.

Геморрагическое пропитывание – характеризуется пропитыванием кровью нервной ткани головного мозга. При этом варианте не происходит гибели нейронов в массовом порядке и не влечёт за собой таких последствий, как образование гематомы. Чаще всего такое кровоизлияние возникает в результате неправильного лечения антикоагулянтами.

1. Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие излияния крови под мягкую оболочку, которая состоит из огромного количества сосудов, покрывающих головной мозг. В этом случае чаще всего говорят о разрыве аневризмы или мальформации.
2. Инсульт желудочков мозга обычно является результатом разрыва сосудистых сплетений, входящих в их полость. Такое обычно случается как следствие уже образовавшихся гематом больших полушарий, которые перекрывают отток внутримозговой жидкости. В таком случае резко нарастает отёк головного мозга, и шансов выжить у больного практически нет. Смерть наступает уже в первые двое суток.
3. Суб- и эпидуральное (нетравматическое).

По локализации возникшего геморрагического инсульта можно выделить такие инсульты, как:

• лобарные – затрагивают только одну долю головного мозга,
• инсульт мозжечка,
• глубинный инсульт – поражению подвергаются глубинные отделы мозга, подкорковые ядра или внутренняя капсула,
• геморрагический инсульт в стволе головного мозга, это центральный отдел головного мозга, отвечающий за процессы дыхания и сердцебиения.

Лечебные мероприятия

Доставленному в медицинское учреждение пациенту экстренно проводят медицинское обследование для уточнения локализации очага и возможной причины развития патологии, после чего больного помещают в реанимацию или палату интенсивной терапии.

В зависимости от вида скопления крови, выделяют 2 способа устранения очага:

• Оперативный. Необходим для больших (более 30 мл) гематом, чтобы предотвратить сдавление и некроз тканей.
• Консервативный. Используется при пропитке кровью мозговой структуры, небольших гематомах или после оперативного вмешательства.

При кровоизлиянии в мозг лечение консервативным способом состоит из нескольких этапов:

• Устранение мозгового отека. Для снижения внутричерепного давления применяют диуретические средства (Фуросемид) и кортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).
• Прекращение кровотечения. Кровоостанавливающие медикаменты применяют для профилактики возможных внутримозговых кровотечений, используют Дицинон, Рутин или Троксевазин. При этом регулярно берут анализ на свертываемость крови. Это необходимо, чтобы снизить риск повторного инсульта из-за повышенного тромбообразования.
• Стабилизация давления. Одна из причин, почему происходит геморрагический инсульт – частые подъемы АД. Индивидуальный подбор гипотензивных средств поможет снизить риск развития осложнений.
• Обеспечение покоя. В первые дни посторонние раздражители усугубляют мозговые поражения и, помещая больного в ПИТ или реанимацию, человеку обеспечивают максимальный покой. Для снятия возбуждения назначают легкие транквилизаторы (Элениум, Феназепам).

Алгоритм консервативного лечения одинаков для небольших геморрагий и для восстановительной терапии после нейрохирургического удаления гематомы.

Этапы развития кровоизлияния в головной мозг

Геморрагический инсульт любого происхождения и степени тяжести всегда проходит следующие этапы:

• острый период,
• восстановительный период,
• период остаточных явлений.

В первом периоде ярко выражены общемозговые симптомы, вызванные повышенным внутричерепным давлением, возникшим и развивающимся кровотечением. Кровь накапливается, в результате чего происходит повреждение нервной мозговой ткани. Довольно часто в этих местах возникают некротические участки. Длится этот период примерно 2 – 4 недели. При самом негативном течении болезни может развиться отёк мозга и в конечном итоге летальный исход. Именно в этот период умирает большая часть людей, у которых диагностировали обширный инсульт.

Во втором периоде происходит постепенное выведение крови из мозгового вещества, начинаются восстановительные процессы и размножение нейрологических клеток. Продолжительность этого периода будет зависеть от тяжести поражения и может продолжаться несколько месяцев.

Третий период – период так называемых остаточных проявлений болезни. Он длится всю оставшуюся жизнь. При качественном лечении и хорошей реабилитации можно восстановить все функции организма и даже иногда работоспособность.

Способы диагностики

При подозрении на инсульт к больному немедленно вызывают врача. Для профессионала диагностировать данную патологию обычно не составляет труда, так как все симптомы имеют ярко выраженную картину.

После поступления больного в стационар его осматривает врач – невропатолог. Для подтверждения диагноза и для определения степени поражения головного мозга, размеров и локализации повреждённых участков обычно применяют следующие методы диагностики – компьютерная томография (КТ), МРТ – магнитно-резонансная томография и исследование спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции. Иногда возникает необходимость ангиографии. Введение контрастного вещества в сосуды помогает определить наличие аномалии и характер кровотока.

На этапе клинического обследования часто встаёт вопрос о том, геморрагический или ишемический инсульт случился с больным, особенно если тот находится в тяжёлом состоянии и не может ответить на ряд уточняющих вопросов. Именно в таких случаях особенно важны методы точной диагностики.

Симптомы

Клинические симптомы заболевания, их выраженность и продолжительность зависят от расположения поражения, его объема. Основные признаки кровоизлияния в мозг такие:

• сильные головные боли;
• рвота;
• нарушения координации движений (ходьбы, стояния, сидения);
• покраснение лица;
• нарушение сознания (ступор, сопор, кома);
• парезы и параличи – нарушение движений конечностями на одной половине тела, так как они постоянно находятся в полусогнутом положении и разогнуть их невозможно;
• нарушение речи;
• судорожный синдром;
• снижение мышечного тонуса;
• психические расстройства и раздражительность;
• нарушения зрения вплоть до полной слепоты;
• перекошенность лица;
• ослабленное дыхание;
• гемиплегия, гемипарез, гемигипестезия;
• онемение кожи конечностей, лица;
• вегетативное состояние (отсутствие реакции на внешние раздражители и признаков мозговой деятельности при наличии пульса, дыхания).

Лечение кровоизлияния

До приезда бригады скорой помощи больному необходимо оказать неотложную доврачебную помощь. Она будет включать в себя несколько обязательных шагов:

• больного уложить и поместить ему под голову и плечи подушку,
• открыть окно и обеспечить свежий воздух,
• ослабить всю стесняющую одежду,
• измерить артериальное давление,
• голову больному нужно повернуть набок для того, чтобы избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути,
• в случае потери сознания постараться предотвратить западание языка.

После приезда скорой помощи больному оказывается догоспитальная помощь:

• вводятся препараты, нормализующие давление,
• применяются лекарственные средства для предотвращения отёка мозга,
• при возникновении необходимости обеспечивается помощь в поддержании дыхания и работы сердца,
• вводятся средства для приостановки кровотечения.

Лечение инсультных больных может происходить только в условиях стационара в специализированном неврологическом отделении. На первом этапе болезни человека помещают в реанимацию, где начинают проводить интенсивную терапию и проводят дополнительное обследование. После прохождения острой стадии заболевания больного переводят в общую палату специализированного отделения.

Лечение геморрагического инсульта после поступления в стационар может быть как оперативным, так и консервативным.

Консервативное лечение будет включать в себя применение различных лекарственных средств из разных фармакологических групп. Сюда будут включены такие препараты, как средства, снижающие давление, жаропонижающие, для предотвращения отёка мозга и ряд других лекарственных средств.

Хирургическое вмешательство – тоже не редкость при лечении инсульта геморрагического типа. Оно обычно применяется в первые трое суток. Показаниями к срочной операции будет образование больших полушарных гематом, излияние крови в желудочки головного мозга и прорыв аневризмы. Целью такого хирургического вмешательства будет удаление крови и уменьшение давления на само мозговое вещество, которое приводит к гибели нервных клеток. Эта манипуляция позволяет значительно улучшить прогноз на сохранение жизни пациенту.

Первая помощь

Главная цель первой помощи при инсульте – поддержание дыхания, сердцебиения и срочная госпитализация в стационар. При оказании доврачебной помощи при инсульте необходимо выполнять следующие действия:

• При отсутствии пульса на периферических артериях, сердцебиения и дыхания следует выполнить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
• При наличии судорог необходимо уложить пострадавшего набок, подложить под голову что-нибудь мягкое.
• Провести измерение и корректировку артериального давления.
• Приложить пузырь со льдом к голове: это поспособствует сужению сосудов и остановке кровотечения.

Какой прогноз геморрагического инсульта

Последствия инсульта геморрагического типа гораздо более тяжёлые, чем последствия ишемического инсульта. К сожалению, прогноз геморрагического инсульта не очень утешителен, особенно если в начале приступа наблюдалась кома. При таком заболевании очень редко кто восстанавливается полностью. И самому больному, и его родственникам предстоит очень длительный путь по реабилитации, целью которой будет восстановление возможности обслуживать самого себя и при хорошем исходе – частичное восстановление работоспособности.

Реабилитационные мероприятия в этой ситуации будут следующие:

• массаж,
• физиотерапия,
• лечебная физкультура.

Для достижения хорошего результата очень важны положительный настрой самого больного и его стремление восстановить свои физические возможности организма. Иногда при наличии психологических проблем к работе с пациентом привлекают психотерапевтов.

Первые признаки и симптомы повторного инсульта

Мнение эксперта Алена Арико Эксперт в области кардиологии

Особенность повторного повреждения головного мозга состоит в том, что чаще всего очаг расположен вблизи первичного. Тем не менее эта закономерность прослеживается далеко не у всех пациентов, а также нет гарантии, что рецидив будет идентичен по форме – после ишемического может быть геморрагический вариант и наоборот.

Начальные проявления могут быть похожи на первый приступ или дополниться новыми симптомами. Для острой ишемии головного мозга характерно возникновение:

• резкой слабости в руке и ноге, мышцах половины лица;
• нарушения остроты зрения;
• затруднения речи и понимания слов;
• головокружения;
• потери чувствительности кожи;
• утраты способности поддерживать равновесие тела.

Кровоизлияние в головной мозг появляется обычно на фоне гипертонического криза. Сопровождается сильной головной болью с тошнотой и рвотой, судорогами. Эти же признаки могут быть и при обширном инфаркте мозга, поражении ствола или мозжечка.

При повторном геморрагическом инсульте нередко больной впадает в коматозное состояние с первых минут его развития. Быстро прогрессирующий отек мозга приводит к вклиниванию мозгового стола в затылочное отверстие, что угрожает жизни больного, если не предпринять экстренные меры.