Опасный обширный инсульт: причины, последствия, шансы выжить у пожилых людей

Что такое коматозное состояние и сопор

Кома представляет собой нарушение деятельности центральной нервной системы. У человека нет сознания, рефлексов и реакции на внешние раздражители. Происходит сбой в течении всех важнейших процессов жизнедеятельности.

Различают первичную и вторичную кому. Первая наступает при очаговом поражении мозга. Это могут быть травмы, опухоли, апоплексический удар. Вторая же является следствием какого-либо патологического процесса.

Сопор – это одна из стадий комы. Он тоже характеризуется угнетением ЦНС. Рефлексы у пациента сохраняются, однако он никак не реагирует на окружающую среду. По сути, сопор является промежуточным состоянием между оглушенным сознанием и комой.

Почему впадают в кому

Основная причина развития комы после инсульта – кровоизлияние в головной мозг или апоплексический удар. Спровоцировать его могут несколько факторов:

• Сильное кровотечение.
• Недостаточная или полностью отсутствующая циркуляция крови в мозге.
• Отек мозга.
• Атерома. Это заболевание, связанное с кровеносными сосудами.
• Отравление химическими или другими опасными для организма веществами.
• Каллагеноз. Представляет собой патологические изменения в соединительной ткани.
• Ангиопатия. Это состояние, характеризующееся скапливанием специфичного белка в сосудах мозга.
• Острая стадия нехватки витаминов.
• Инфекционные и аутоиммунные заболевания кровеносной системы.
• Чаще всего перечисленные патологии развиваются при геморрагическом инсульте.

Ишемический инсульт приводит к развитию комы крайне редко. Даже если коматозное состояние и наступает, шанс того, что человек из него выйдет, большой. При геморрагической же форме происходит отмирание тканей мозга, что влечет за собой серьезные осложнения.

Степени коматозного состояния

В зависимости от того, насколько поврежден головной мозг после инсульта, выделяют 5 стадий комы:

Прекома. Это состояние, когда комы еще нет, но функции мозга ослабевают. Его продолжительность колеблется от 2 часов до нескольких дней. У больного путается сознание, часто меняется настроение, нарушается координация движений. Однако при этом сохраняются все необходимые для жизни рефлексы. Организм дает реакцию на раздражители. Человек ощущает прикосновения.

Комой первой степени тяжести считается сопор. Для него характерны заторможенность, сложности с общением и установлением контакта, повышенный мышечный тонус. У больного возникают трудности с приемом пищи. Он может есть только жидкие блюда или пить воду.

Вторая степень. Активность головного мозга сильно снижена. Больной не реагирует на попытки установить с ним контакт. Однако есть реакция на громкие звуки и яркий свет (зрачки сужены). Тонус мышц то повышается, то снижается. Мышечные волокна хаотично сокращаются. Рефлексы также непостоянны. В некоторых случаях происходит самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Специалисты считают вторую степень пограничным состоянием.

Третья степень – это и есть сама кома. Человек находится в бессознательном состоянии. У него нет реакции на раздражители, понижен мышечный тонус, наблюдаются подергивания мышц, например, как ответ на боль. Нарушается работа практически всех органов и систем. Понижается давление, уменьшается частота сердцебиений, замедляется дыхание.

Четвертая степень. Называется запредельной комой. У больного отсутствует сознание, рефлексы и мышечный тонус. Артериальное давление низкое, сердцебиение замедленное, дыхание поверхностное. Выйти из этого состояния довольно сложно, даже если брать во внимание развитие технологий в плане медицины.

Последствия четвертой степени комы для организма необратимы.

Введение в искусственную кому

В некоторых ситуациях врач принимает решение о введении пациента после инсульта в искусственную кому. Это помогает защитить головной мозг и организм в целом от многих трагических последствий.

Показаниями к медикаментозной коме являются:

• компрессионное давление на мозговую ткань;
• отек;
• кровоизлияния;
• кровотечения.

В таком состоянии происходит сужение кровеносных сосудов, снижается напряженность церебрального кровотока. Благодаря этому, снижается риск некроза тканей мозга.

Больной, введенный в искусственную кому, требует постоянного внимания со стороны медперсонала. Используемые в этом случае препараты имеют ряд побочных эффектов. Это проблемы с дыхательной системой (воспаление легких, пневмоторакс), почечная недостаточность, неврологические нарушения.

Что происходит с человеком в коматозном состоянии

Если это кома четвертой степени (глубокая кома), у больного полностью отсутствуют все признаки жизни. Он ничего не чувствует, не реагирует на раздражители и не имеет рефлексов. У него сужены зрачки, понижено давление и температура.

В состоянии комы после инсульта человек может совершать только 2 действия: дышать и глотать. Глубокая или запредельная кома при инсульте в большинстве случаев ведет к смерти.

Сколько продолжается кома после инсульта

В коме после инсульта человек может находиться от нескольких часов до нескольких недель. Точный срок спрогнозировать практически невозможно. На то, как долго продлится коматозное состояние, влияют несколько факторов:

• локализация повреждений мозга;
• размер очага разрушения тканей;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Предвестники смерти

Признаки инсульта перед смертью, как правило, нарастают. Даже если незадолго до этого состояние пациента начало улучшаться. К самым тревожным симптомам относятся:

• очень сухая кожа и слизистые оболочки;
• гипотермия пациента (может отмечаться до 25 градусов);
• появление бледных трупных пятен на нижних конечностях.

Поводом для беспокойства становятся развитие галлюцинаций, апатия, похолодание конечностей, прерывистое дыхание. Эти признаки перед смертью у лежачего больного после инсульта должны стать поводом для проведения интенсивной терапии или реанимационных мероприятий. Диагностированный инсульт, мгновенная смерть от которого не наступила, имеет все шансы на полное излечение – при условии адекватного лечения.

Лежачий больной после инсульта признаки перед смертью может «подавать» и другие. Так, о приближающейся смерти можно предположить в том случае, если начнут появляться следующие симптомы:

• периодические нарушения сознания;
• невозможность глотать;
• резко повышенная температура тела;
• нарушенные движения глазных яблок;
• отсутствие аппетита;
• артериальная гипертензия, даже в том случае, если ее раньше у пациента не диагностировали;
• снижение количества отделяемой мочи.

Такие признаки приближающейся смерти после инсульта не говорят о том, что она неизбежна. Но они служат для врача четким сигналом о такой возможности. В это время еще есть возможность скорректировать терапию и спасти пациента. Причины смерти после инсульта, как правило, стандартны.

Есть прогностические неблагоприятные симптомы, указывающие на высокую вероятность смерти пациента.

Вот эти симптомы:

• расстройство сознания;
• ранние приметы, характерные для ишемического инсульта – нарушение координации, шаткость походки, размашистость движений;
• больной не способен разговаривать, передвигаться, он в состоянии только размыкать и смыкать веки, понимание происходящего сохранено;
• нарушение глотания, этот признак характерен для комы 4 степени, прогноз неблагоприятный, смертность в 90 %;
• нет контроля над движениями рук, ног, отсутствие слаженности движений, гипертонус мышц, судорожные подергивания;
• гипертермия свыше 400 вследствие повреждения нейронов, отвечающих за терморегуляцию, плохо поддается воздействию медикаментов, понижения температуры удается достичь путем инфузии охлажденных растворов, обкладывании головы холодом;
• отсутствует синхронность глазных движений, появляются их маятникообразные колебания, симптом «глаз куклы»;
• нарушение гемодинамических показателей – высокое АД, тахикардия, может быть аритмия, с появлением брадикардии прогноз еще больше ухудшается;
• патологические типы дыхания: Куссмауля (шумное, глубокое), Чейна-Стокса (появление глубоких вдохов после поверхностного дыхания), Биота (продолжительные перерывы между вдохами).

Эти признаки перед смертью больного говорят о гибели нейронов жизненно важных центров.

Вот их перечень:

• пролежни;
• застойное воспаление легких;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• мочеполовой сепсис;
• почечная недостаточность, обезвоживание.

Предупреждение этих осложнений должно начинаться от момента наступления кровоизлияния и продолжаться в процессе реабилитации.

Аппаратура жизнеобеспечения

При длительном нахождении коматозного больного на ИВЛ, решение об отсоединении аппарата принимается комиссионно с согласия родных. Статистические данные в России говорят о том, что после 4 месяцев нахождения в коме после инсульта выйти из неё могут лишь единицы. При адекватном уходе можно продлить существование таким пациентам на несколько лет.

Симптомы наступления комы

О том, что при инсульте человек может впасть в кому, свидетельствует ряд характерных признаков:

• Тихая речь, нечеткая речь. Иногда больной не может связно объясниться.
• Пациент бредит, его сознание затуманено.
• Нет реакции на внешние раздражители, например, свет или громкие звуки.
• Тошнота и частая рвота.
• Нитевидный пульс.
• Снижение частоты сердцебиения до критического уровня.
• Снижение температуры тела и, как следствие, проблемы с теплообменом.
• Неконтролируемое мочеиспускание и дефекация.
• Расширение зрачков.
• Судороги, подергивания конечностями.

У каждого отдельного больного кома развивается по-своему. Даже при появлении вышеописанных признаков они могут автоматически выполнять какие-то простые действия. Кроме того, человек продолжает дышать и глотать. Однако часто организму не хватает поступающего воздуха, ввиду чего требуется использование специального оборудования.

Определить, в какой момент пациент впадет в кому, практически невозможно, потому что она развивается в считанные минуты. Особенно это касается геморрагического инсульта. В случае же с ишемическим кому можно не только предугадать, но и предупредить. Коматозное состояние после него возможно при появлении таких симптомов:

• частые головокружения;
• ухудшение или полная потеря зрения;
• нездоровая сонливость;
• чрезмерная утомляемость и слабость;
• спутанность сознания;
• чувство онемения в руках и ногах;
• нарушение координации движений.

Если наблюдается один или сразу несколько перечисленных состояний, нужно немедленно обращаться к врачу. Это поможет предотвратить не только кому, но и другие серьезные осложнения.

Степени комы при инсульте

Кома при инсульте оценивается по глубине нарушения сознания. В основу систематизации положены клинические проявления, соответствующие каждой стадии. Разделение степеней комы помогает определиться с прогнозом заболевания.

Повреждения ишемического типа часто характеризуются наличием прекомы. Возможны сильная головная боль, головокружение, рвота, парестезии. При отсутствии должного внимания происходит дальнейшее угнетение сознания. При геморрагическом инсульте события развиваются без предвестников.

Первая степень угнетения сознания называется легкой. Начальный уровень процессов торможения в коре мозга характеризуется:

• полной дезориентацией;
• моторной афазией;
• усилением мышечного тонуса, рефлексов;
• извращением реакции на раздражители;
• сужением зрачков, нистагмом и косоглазием;
• сохранностью дыхания и сердечной деятельности;
• непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Кома второй степени будет проявляться углублением нарушений, достигающих ствола мозга. Клинические признаки следующие:

• полное отсутствие речи;
• тонические судороги;
• угнетение рефлексов;
• миоз, вялая реакция на свет;
• гипертермия;
• нестабильность гемодинамики;
• нарушения дыхания.

Даже на фоне адекватной терапии у пожилых людей возможно распространение процесса и развитие глубокой стадии комы.

Кома третьей степени расценивается как глубокая. Нарушения возникают в продолговатом мозге. Угроза для жизни с кровоизлиянием в мозг возрастает. Признаки этой стадии характеризуются:

• утратой боли;
• потерей корнеальных рефлексов;
• снижением мышечного тонуса;
• расширением зрачков, отсутствием реакции;
• поверхностным, аритмичным дыханием;
• падением гемодинамики;
• судорожным синдромом.

В периоде глубокой комы нарушается трофика тканей, что способствует быстрому образованию пролежней.

Выход из комы

Из искусственной или медикаментозной комы больного выводят специалисты. Из обычного коматозного состояния после инсульта он обычно выходит сам. Утраченные функции и рефлексы восстанавливаются постепенно:

В первую очередь полностью восстанавливается функция глотания. Человек начинает реагировать на внешние раздражители, в частности, на прикосновения. Наблюдаются рефлекторные движения рук, ног и головы.

Постепенно возвращаются речь и зрение. Время от времени появляется сознание. Но чаще это спонтанный бред.

Больной начинает двигаться. Ему приходится заново осваивать самые простые действия. Он учится сидеть, стоять и ходить. В этот период как никогда важна поддержка медработников или родных.

Выход из глубокой или запредельной комы происходит по-другому, гораздо медленнее. Как сказано выше, из такого состояния выйти крайне сложно. Нужно, чтобы были устранены очаги поражения и устранен отек мозга. Только в таком случае пациент сможет прийти в себя.

Процесс восстановления проходит в несколько этапов:

• Человек открывает глаза. Наблюдается реакция зрачков на свет.
• Приходит в норму глотательный рефлекс.
• Больной чувствует боль.
• Возвращается возможность следить за перемещением предметов или людей.
• Иногда появляются судорожные припадки.
• Со временем получается устанавливать контакт с людьми.

Сознание после глубокой комы возвращается тяжело. Сначала наступает сопор, потом ступор. И только после этого можно заметить более серьезные улучшения.

Восстановление организма возможно, благодаря превращению стволовых клеток в нейроны и отрастанию отростков выживших клеток. Также здоровые участки мозга берут на себя функции тех, которые больше не могут их выполнять.

Лечение

Лечебные мероприятия после комы должны быть комплексными. Их основное предназначение – восстановить работу мозга и улучшить общее состояние организма.

Лечение проводится в 3 этапа:

Общие процедуры включают в себя профилактику пролежней, обеспечение правильного мочеиспускания и очищения кишечника.

Медикаментозная терапия предполагает применение ноотропных препаратов, нейропротекторов, антибиотиков и витаминных комплексов. Самолечение недопустимо. Вид лекарства, дозировку и длительность курса лечения определяет врач.

Физиотерапия представляет собой проведение процедур, улучшающих двигательную активность и защищающих от осложнений.

Продолжительность лечения напрямую зависит от степени повреждения головного мозга.

Гигиена

В плане гигиены особое внимание нужно уделять профилактике пролежней и язв. Для этого каждый день кожные покровы больного следует промывать мыльным раствором. Для ротовой полости понадобятся специальные салфетки. Каждую неделю нужно мыть голову.

Для защиты от пролежней нужно как можно чаще менять положение тела больного. Рекомендуется это делать несколько раз на протяжении дня.

Питание

Пока больной находится в коме, пищу он получает через зонд. Она представляет собой особые смеси, в состав которых входят аминокислоты, жиры и другие полезные вещества. Иногда в меню вводятся детские пюре из овощей и фруктов.

Рекомендации родственникам

Родным и близким тех, у кого была кома при инсульте, нужно запастись терпением и хорошим настроением. Важно следовать нескольким простым правилам:

Больного следует уверить в его скорейшем выздоровлении.

Рекомендации родственникам пациентов

Повышенное внимание требуется пациентам при выходе из коматозного состояния. Помощь и поддержка родных в этот период имеют большое значение. Доказано, что период восстановления функций при поддержке родственников существенно сокращается и дает положительную динамику. Риск повторных церебральных катастроф повышается при развитии диабета, липидных нарушений, гипертонии.

Избежать повторного инсульта и непоправимых последствий можно следующими действиями:

1. созданием благоприятной обстановки;
2. мотивацией на проведение ежедневных занятий по восстановлению речи и моторики;
3. обязательной похвалой за достигнутые результаты;
4. освоением простых навыков массажа;
5. правильным уходом и питанием;
6. контролем сахара крови, холестерина;
7. вселением надежд на выздоровление.

Эти мероприятия совместно с комплексной терапией дают положительные результаты.

Профилактика

Главная профилактическая мера в данном случае – предотвращение обширного инсульта головного мозга. Необходимо помнить 5 простых правил:

Артериальное давление должно быть под контролем. Если есть возможность, приобрести тонометр для домашнего использования. Особенно это касается пожилых людей. Им больше подойдут полуавтоматические или автоматические приборы. Давление нужно измерять трижды в день. Результаты фиксировать.

Также важно контролировать сердечный ритм. При его нарушениях дважды в год делать ЭКГ. Необходимо отказаться от вредных привычек. К примеру, курение провоцирует сужение кровеносных сосудов мозга и сильно сказывается на эластичности их стенок. В итоге они могут не справиться с высоким давлением и просто лопнуть.

Врачи рекомендуют снизить количество холестерина. Для этого нужно изменить рацион питания и добавить занятия спортом.

По назначению врача можно принимать препараты, предотвращающие образование тромбов. Они особенно нужны тем, кто перенес операцию или страдает от сосудистых патологий, например, варикоза.

Также от инсульта и, как следствие, от комы защитит своевременное обращение к врачу. Нельзя оставлять без внимания ни один из тревожных симптомов.

Осложнения и прогноз

У пожилого человека шансов выжить значительно меньше, чем у более молодых пациентов. Но прогнозы все же могут быть благоприятными. Все зависит от общего состояния организма и степени поражения головного мозга. Например, если имеет место кома второй или третьей степени, шанс восстановления возрастает. В случае с глубокой комой осложнения и последствия будут более серьезными.

Чаще всего кома имеет такие последствия:

Пролежни. Характеризуются сдавливанием мягких тканей и их отмиранием.

Инфекции. Обычно это пневмония. У пациента поднимается температура и появляется одышка.

Проблемы с мочеиспусканием из-за нарушения функций стволовых клеток.

Обострение хронических заболеваний. В коматозном состоянии нарушается работа ЦНС, что приводит к выходу из строя многих органов и систем.

Тяжесть последствий напрямую зависит от того, сколько больной пролежал в коме.

Факторы риска

В некоторых случаях, несмотря на приложенные усилия, наступает смерть. Чаще всего это случается после геморрагического инсульта с кровоизлиянием в мозг. Вероятность выживания составляет 30%.

Существует ряд неблагоприятных факторов, приводящих к летальному исходу:

• Глубокая кома. Характеризуется повреждениями мозга несовместимыми с жизнью. При коме 3 степени шансы на выживание выше.
• Попадание крови в желудочки головного мозга.
• Неконтролируемые скачки артериального давления.
• Большая гематома после кровоизлияния.
• Усиливающийся отек мозга.
• Сердечная недостаточность в острой форме.
• Увеличение количества креатинина (до 1.5 мг/дл) в крови.
• Частые судороги и отсутствие реакции на раздражители в течение 3 дней.
• Возраст человека более 70 лет. После инсульта у пожилых людей организм очень ослаблен. Поэтому им сложнее справиться с последствиями комы.

Даже после того, как пациенты возрастом старше 70 лет приходят в себя, у них сохраняются некоторые симптомы: снижение остроты зрения, нарушение чувствительности, частичный или полный паралич, наличие аномальных рефлексов, расстройства речи, проблемы в плане психики, устойчивая потеря памяти, невозможность себя обслуживать. Ввиду этого процент выживаемости крайне низок.

Кома при геморрагическом или ишемическом инсульте головного мозга является следствием кровоизлияния. Она характеризуется угнетением деятельности ЦНС и многих внутренних органов. Выход из комы возможен. Все зависит от ее степени и того, насколько своевременно была оказана помощь.

источник

Общие сведения

Инсульт – это приступ острого нарушения мозгового кровообращения, развивающийся по ишемическому или геморрагическому типу. Ишемический инсульт возникает в результате закрытия просвета кровеносного сосуда и резкого ограничения поставки кислорода к мозговой ткани. Эта форма заболевания менее опасна, так как возможно вовремя распознать надвигающуюся проблему и предпринять необходимые меры. Кома после ишемического инсульта развивается только в случае обширного поражения тканей головного мозга и нередко заканчивается благополучно при условии правильного и своевременного лечения.

Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва стенки кровеносного сосуда, чаще всего после резкого повышения уровня артериального давления.

В результате разрыва кровь свободно изливается в ткани головного мозга, в результате чего образуется внутричерепная гематома, по мере роста сдавливающая прилежащие мозговые структуры. Сдавливание тканей вызывает гибель нервных клеток, повышение внутричерепного давления и отек головного мозга, что влечет за собой развитие комы. Организм человека преклонного возраста обладает слабым запасом компенсаторных сил, при этом количество сопутствующих патологий, как правило, выше, поэтому инсульт и кома для пожилых людей являются опасными состояниями. В группе риска находятся люди, болеющие атеросклерозом и артериальной гипертонией.

Одним из грозных постинсультных осложнений является кома

Течение инсульта у пациентов старше 65 лет значительно отличается от течения патологии более молодых людей по нескольким признакам:

• Более выраженные клинические проявления болезни, которые развиваются в короткие сроки.
• Большая агрессивность заболевания и высокая скорость поражения мозговых клеток
• Последствия для организма тяжелее, восстановление происходит гораздо медленнее.
• Прогнозы для возрастных пациентов всегда хуже, чем у более молодых людей.

Согласно статистическим исследованиям, около 45% пожилых людей, перенесших инсульт, в первые трое суток после развития мозгового удара впадают в постинсультную кому.

Специалисты дают не самые обнадеживающие прогнозы – большинство пациентов старше 80 лет умирают в первые несколько суток после начала болезни, или на всю жизнь остаются прикованными к постели. Зависимость частоты заболевания от возраста прослеживается четко – после 55 лет риск инсульта удваивается каждые десять лет.

Сколько дней продолжается кома после инсульта и есть ли шанс выжить?

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Как определить кому

В состоянии комы у пациента отсутствует психическая деятельность и контакт с окружающим миром. Степень нарушения сознания достоверно определяют по шкале Глазго. Оценивается реакция на раздражители, открывание глаз и речевая функция. Достоверно подтверждает кому оценка от 4 до 8 баллов. В течение первых суток степень комы по шкале Глазго служит прогностическим признаком выхода из этого состояния. По статистике 80% больных с первоначальной оценкой в 7-8 баллов имеют шанс выйти из комы.

Признаки комы при инсульте определяются типом цереброваскулярного поражения. При геморрагическом инсульте кома проявляется:

• внезапной потерей сознания;
• багрово-красным цветом лица;
• храпящим дыханием;
• на стороне поражения парусит щека;
• повышенным артериальным давлением и напряженным пульсом;
• сужением и вялой реакцией зрачков на свет;
• снижением мышечного тонуса;
• наличием гемипареза или плегии.

Ишемические поражения головного мозга реже осложняются развитием коматозного состояния. Характерные симптомы в этом случае следующие:

1. постепенное развитие угнетения сознания;
2. яркая общемозговая симптоматика предшествует развитию комы;
3. лицо бледное;
4. дыхание может не меняться, иногда тахипноэ;
5. пульс мягкий, возможна аритмия;
6. рано отмечается повышение тонуса в парализованных конечностях.

Вовлечение в процесс участков мозга, в которых расположены центры жизнеобеспечения и ядра черепных нервов, часто осложняется комой.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Почему пациент впадает в кому

Кома при инсульте — следствие апоплексического удара, сопровождающегося мозговым кровоизлиянием и приводящего к бессознательному состоянию с частичной утратой рефлексов.

Различают геморрагический и ишемический инсульты. характеризующиеся повреждением сосудов головного мозга.

К такому состоянию человек может прийти из-за ряда факторов:

• внутреннее мозговое кровотечение, возникающее при повышении давления в одном из сегментов;
• ишемия — недостаточное кровоснабжение какого-либо органа;
• мозговой отек как следствие нарушения гормональной функции и гипоксии клеток мозга;
• атерома (дегенерация) сосудистых стенок;
• интоксикация организма;
• коллагенозы, характеризующиеся изменениями соединительных тканей (капилляров);
• отложение (ангиопатия) в мозговых сосудах бета-амилоидного белка;
• острая нехватка витаминов;
• заболевания крови.

Кома при ишемическом инсульте диагностируется реже, в основном сопровождается самостоятельным выходом из нее. При геморрагическом кровоизлиянии коматозное состояние опасно, так как приводит к некрозу обширных участков мозга.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Быстрый выход более вероятен при:

• умеренной площади некроза;
• ишемической природе инсульта;
• частичной сохранности рефлексов;
• молодом возрасте пациента.

Этапы оказания медицинской помощи пациентам в состоянии комы после инсульта

Пациентам в состоянии комы, развившейся вследствие инсульта, на догоспитальном этапе оказывают медицинскую помощь врачи скорой помощи:

• восстанавливают проходимость дыхательных путей;
• обеспечивают поступление кислорода при помощи воздуховода или переводят пациента на искусственную вентиляцию лёгких;
• предупреждают аспирацию (попадание инородных тел в дыхательные пути).

При резком снижении артериального давления применяют препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), средства, восполняющие объём циркулирующей жидкости (кристаллоидные растворы и низкомолекулярные декстраны). Если у пациента развиваются судороги, используют транквилизаторы и нейролептики. В случае необходимости применяют барбитураты и ингаляционный наркоз.

При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы врачи проводят неотложные мероприятия:

• поддержание оптимального уровня поступления кислорода;
• мониторинг артериального давления и коррекции сердечной деятельности;
• введение прессорных аминов (1 мл 1% раствора мезотона внутримышечно или подкожно, кофеина, кортикостероидов;
• постоянный контроль и коррекция кислотно-щелочного равновесия в организме;
• контроль глотания (при наличии дисфагии для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания пациента ставят назогастральный зонд);
• контроль состояния мочевого пузыря и кишечника.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта на сегодняшний день не существует. Врачи Юсуповской больницы проводят мероприятия, направленные на понижение обычно высокого внутричерепного давления. Одновременно нормализуют артериальное давление, состояние свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки, поддерживают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При отсутствии противопоказаний в клиниках-партнёрах выполняют оперативные вмешательства. В случае ишемического инсульта пациентов выводят из состояния комы и немедленно начинают восстановление утраченных функций методами медикаментозной терапии и физической реабилитации.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

• только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
• 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
• 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
• 12% больных остаются глубокими инвалидами;
• 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
• Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
• Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Степень комы (по сумме баллов):

• 6-7 – умеренная;
• 4-5 – глубокая;
• 0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

источник