Противопоказания к тлт MedicallCentre.ru

Автор: Тамара Голубева (образование биология и химия)

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название тромбоза.

В зависимости от локализации тромба у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Тромболитические препараты спасают жизнь в случае самых разных сосудистых заболеваний, в том числе тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбозе глубоких вен, инфаркте сердца и ишемическом инсульте.

Виды ТЛТ:

Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
Возможное расслоение аорты.
Артериальная гипертензия.
Внутричерепные опухоли.
Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
Заболевания печени.
Беременность.
Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

Одностороннее онемение руки или ноги;
Несвязная речь;
Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Тромболизис до госпитализации

Даже у здорового человека могут появиться признаки нарушения мозгового кровоснабжения:

Снижение зрения, когнитивных функций;

Эти симптомы – признак начала заболевания, особенно, если они возникают у пожилых людей. Чтобы не пропустить фатальных изменений, нужно проводить следующие исследования:

Дуплексное сканирование сонных артерий;

УЗИ сосудов головного мозга;

Исследование коронарных сосудов;

МРТ головного мозга (показано больным артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, сердечной недостаточностью).

При появлении первых признаков тромбоза важно своевременно начать тромболизис, не дожидаясь наступления инфаркта или инсульта. Эта мера снижает госпитальную смертность на 17-19%, потому что «болезнь легче предупредить, чем лечить».

Если имеется возможность проведения тромболитической терапии до госпитализации, нужно ею воспользоваться. Для этого нужны квалифицированные медработники, возможность немедленного проведения и расшифровки кардиограммы. Тромболизис можно полноценно провести уже через полчаса после осмотра больного.

Важно применять метод тромболитической терапии не позднее, чем 3-6 часов от начала первых симптомов. Опоздание с использованием ТЛТ приведет к некрозу клеток миокарда и прекращению функционирования клеток мозгового вещества.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

10 натуральных средств от артрита, эффективность которых научно подтверждена

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, атеросклеротические бляшки изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую ангиографию, допплеровское исследование. Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Тромболизис – что это такое, виды, показания и противопоказания

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

СОДЕРЖАНИЕ:

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

общее разжижение крови;
возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

лечебный эффект достигается в короткие сроки;
нет необходимости введения больших доз медикаментов;
препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Противопоказания к тромболизису

Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

гипертонический криз;
недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
болезни крови;
возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
сахарный диабет;
недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
беременность;
грудное вскармливание;
язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
аневризма любой локализации;
недостаточность функции печени или почек;
индивидуальная непереносимость медикаментов.

Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

Лечебные методики

Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

при инсульте;
при инфаркте;
при ТЭЛА.

Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название – катетерный тромболизис. При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

Какую из методик использовать – решается индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже – как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.
Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.
Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.
Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

Какие бывают осложнения

Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

лихорадка до 38° и выше;
острая недостаточность сердечной функции;
церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
нарушения сердечного ритма;
медикаментозной гипотензии;
внутренние и внешние кровотечения.

Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”

Источник: https://sosudyinfo.ru/bolezni/trombolizis.html

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

Системным;
Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

Стрептокиназа. Это лекарство самое дешевое среди тромболитических средств. Существенным недостатком стрептокиназы является ее несовместимость с организмом человека, что вызывает многочисленные аллергические реакции. Также относительно небольшой период полувыведения предполагает ее длительное введение (60 минут). А главное − при применении стрептокиназы развиваются многочисленные геморрагические побочные эффекты. Все это послужило поводом для разработки более современных тромболитиков.
Урокиназа. Стоит гораздо дороже, однако до сих пор не доказано его преимущество перед стрептокиназой. Требует введения гепарина в вену. Впервые этот белок обнаружили в моче человека. Но впоследствии его выделили из других тканей и органов.
Анистреплаза. Дорогой препарат. Можно вводить струйно, что значительно облегчает его догоспитальное применение. Не требуется введение гепарина в вену.
Алтеплаза. Дорогое лекарство. При своевременном введении препарата выживаемость пациентов выше, чем в случае использования стрептокиназы. В течение недели необходима терапия гепарином. Высокая вероятность кровоизлияния в мозг.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Осложнения ТЛТ

Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками сердечной недостаточности.
Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
Аллергические реакции.
Реперфузионные аритмии. Наблюдается почти у половины пациентов.
Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
Артериальная гипотензия. Не исключается ее связь с кровотечением.
Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

Боли в голове;
Головокружение;
Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти МРТ головного мозга − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности расшифровки ЭКГ на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

Замедление тока крови;

Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;

Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;

Изъязвление атеросклеротических бляшек;

Шероховатость внутренней стенки сосуда;

Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

КТ (компьютерная томография);

УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

9.5. Тромболитические препараты. Схемы лечения

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплазу) и его модификацию – тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (пуролазу®).

Стрептокиназа

вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев.

При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.

Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности,что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза)

вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).

Отличие тенектеплазы

от алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется МТ больного: 30 мг при МТ<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ>90 кг.

Пуролаза®4

вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Источник: studfile.net

Способы выполнения тромболизиса

Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис) – разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.

Чтобы выяснить, как проводится тромболизис, необходимо знать о методах терапии ТЛТ:

неселективный метод – внутривенный тромболизис проводится в течение 3-х часов после замедления гемодинамики путем введения кроворастворяющих препаратов в бассейн поврежденной артерии;
селективный – выполняется в первые 6 часов.

По месту проведения различают виды терапии ТЛГ :

системная – когда тромболитики вводятся в вену «вслепую», не имея реального представления о местонахождении тромба;
локальная – препараты вводятся, непосредственно, в место локализации кровяного сгустка.

Примеры сюжетов о применении терапии тромболизиса врачами неотложной скорой помощи продемонстрированы навидео 1 и видео 2.

Противопоказания к проведению лизиса тромбов

Локальный и системный тромболизис осуществляются с приемом тромболитиков: стрептокиназы, урокиназы, анистреплазы, алтеплазы.

При этом тромболитики растворяют сгустки крови в сосудах, превращая плазминоген в активный плазмин. Этот фермент расщепляет фибрин (свертывающий компонент тромба).

Основные противопоказания для тромболитической терапии – повышенный риск возникновения кровотечений травматического или патологического характера в предшествующий лизису тромбов полугодовой период.

Это объясняется тем, что при тромболизисе (тромболитической терапии) происходит реакция растворения кровяных тромбообразований в организме.

Нередко их разжижение приводит к возобновлению острых внутренних (желудочно-кишечных, легочных, маточных) кровотечений, гематурии, а также кровотечений:

вследствие оперативного вмешательства и травм (в т. ч. послереанимационных) с повреждением внутренних органов;
при наличии др. состояний, опасность которых связана с развитием геморрагических осложнений (острого перикардита, панкреатита, расслаивающейся аневризмы аорты, внутричерепных опухолей в анамнезе);
при патологиях свертываемости крови (тромбоцитопении, геморрагическом диатезе);
вследствие тяжелой (хронической) формы артериальной гипертонии (АД > 200/120 мм);
вследствие приема непрямых антикоагулянтов.

Это означает, что тромболитики разрешается употреблять и в старшем возрасте, если в анамнезе не значится противопоказаний к тромболитической терапии.

Чем растворяют тромбы?

Основные показания к проведению тромболизиса – сердечнососудистые заболевания (инсульт, инфаркт, легочная тромбоэмболия, закупорка глубоких вен, периферической артерии или шунта, тромболизис при ишемическом инсульте).

На догоспитальном этапе показаниями к тромболитической терапии является длительная транспортировка (более получаса) больного в больницу либо вынужденная отсрочка проведения тромболизиса более чем на 1 час.

Показания к тромболизису в условиях стационара:

депрессия сегмента ST в отведениях V1-V2 с увеличением (скачком) амплитуды зубцов R, что указывает на отмирание тканей в области задней стенки левого желудочка сердца;
подъем сегмента SТ выше уровня показателей 0,1 и 0,2 мВ минимум в 2-х отведениях ЭКГ;
полная блокада пучка Гиса (левой его ножки), если с момента образования тромба не прошло 12 часов; нестабильная гемодинамика с сохранением темпов подъема SТ нa ЭКГ.

Известно, что тромб легко растворить, если он еще свежий, поэтому при внезапной закупорке сосудов уже в течение первых 2-х часов необходимо ввести препараты для тромболизиса.

Тромболитики существенно улучшают прогноз, если они были введены в последующие 6 часов после проявления первых симптомов (покалывания, тянущих болей в груди, онемения, отечности нижних конечностей, а также появления внезапной слабости, сопровождающейся затрудненной речью, нарушением остроты зрения).

Кроме того, выживаемость может увеличиваться при введении тромболитических препаратов в более поздние сроки (до 24-х часов).

Противопоказания к тлт при им

Тромболизис

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание) • на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Осложнения при ТЛГ и прием нейтрализующих препаратов

В медицинской практике проведения ТЛТ фиксируются различного рода осложнения. Это:

тяжелые (желудочно-кишечные, внутричерепные, полостные) – до получения результатов анализа крови на гемоглобин и гематокрит, уровень тромбоцитов и др. в срочном порядке нужно прекратить введение тромболитиков и гепарина, отменить прием аспирина. Анализ на тромбофилию.
незначительные (из места забора пункции, изо рта или носовые) – в случае возникновения необходимо прижать кровоточащие участки, а для предупреждения таких кровотечений следует сократить число инвазивных процедур;
кровотечения:
лихорадка – по статистике возникает у 5% пациентов, принимавших тромболитики; нейтрализующие препараты – аспирин или парацетамол;
артериальная гипотония (не путать с аллергической реакцией!) – наблюдается у 10—15% пациентов, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения врач выбирает инфузионную терапию с одновременным прекращением приема препаратов-тромболитиков, вызывающих осложнения;
сыпь – может наблюдаться у трети больных, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения необходимо прекратить прием указанных тромболитиков, назначить дифенгидрамин и кортикостероиды (в тяжелых случаях).
озноб – может возникать как реакция на распад фермента плазминогена; лечение – петидином.

Источник: medicinka.online

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИMпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях илив2-хотведенияхотконечнос-тей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекор- диальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

ТЛТ снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с пациентами, ее не получавшими. Применение ТЛТ позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. больных, леченых в первые 6 ч заболевания, и 20 на каждую 1 тыс. в интервале 7-12 ч *. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется, как минимум, на протяжении последующих 20 лет.

Если бригада СМ П имеет возможность мони- торного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии.ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 ч позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

• ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

• опухоль мозга, первичная и метастазы;

• подозрение на расслоение аорты;

• наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

• существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

• изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

• устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации — САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);

• ишемический инсульт давностью >3 месяцев;

• деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютныхпроти-вопоказаниях»;

• травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

• недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

• пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

• для стрептокиназы —введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

• беременность;

• обострение язвенной болезни;

• прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше MHO, тем выше риск кровотечения).

ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола больного, сопутствующего СД, АД (если САД

Источник: zakon.today

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев.
Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений.

Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

адекватное обезболивание;
возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
Нарушения свертывающей системы крови;
Расслаивающая аневризма аорты;
Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

ТИА менее 6 месяцев назад;
Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
Беременность, первые 28 дней после родов;
Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
Печеночная недостаточность;
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
Инфекционный эндокардит;
Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

https://www.youtube.com/watch?v=7ghXSVoBLoE

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

Быстрая регрессия болевого синдрома;
Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ.

Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/medikamentoznoe/trombolizis-pri-infarkte-miokarda.html