Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST.

Причины и клиническое значение ЭКГ-феномена депрессии сегмента ST

А.А.Ялымов1, Г.Г.Шехян1, А.М.Щикота1, В.С.Задионченко1, О.М.Шерстянникова2, Э.Ф.Тугеева2, Э.У.Асымбекова2 1ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ; 2ФГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН
Актуальность дифференциальной диагностики причин депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) обусловлена высокой частотой патологических состояний, лежащих в ее основе, трудностью диагностики и существенными различиями в терапевтической тактике и прогнозе заболеваний. Оценка ЭКГ-феномена, заключающегося в депрессии сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к снижению сегмента ST. Изменение ST может быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной терапии. Таким образом, и терапевтическая тактика в отношении больных с депрессией сегмента ST разная (см. таблицу).

Сегмент ST – это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное положение – начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем выше частота сердечных сокращений, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ. В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но нормой считаются и варианты, когда сегмент ST располагается на 2–3 мм выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T), чаще всего регистрируемые в грудных отведениях V2, V3. Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху или амплитуда зубца T незначительно (1 мм) превышает подъем сегмента ST. В норме снижение сегмента ST не должно превышать 0,5 мм. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный. На рис. 1 представлены разные варианты расположения сегмента ST.

Норма и позиционные изменения ЭКГ

Допустима депрессия сегмента ST вогнутой формы до 0,5 мм, в грудных отведениях V5–V6 и в отведениях от конечностей до 2–3 мм. Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ). Позиционные изменения отличаются от инфаркта миокарда отсутствием характерной для него динамики сегмента SТ и зубца Т, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха (рис. 2).

ЭКГ при коронарной недостаточности

Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности подразделяются на признаки ишемии (колебания зубца Т), повреждения (смещение сегмента ST) и некроза миокарда (формирование патологического зубца Q и регресс зубца R). Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенках желудочков сердца и расположения по отношению к нему активного электрода ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к миокарду противоположной очагу поражения стенки, изменения на ЭКГ будут иметь обратную направленность (реципрокные изменения). Основными признаками повреждения миокарда являются изменения сегмента ST. При повреждении во 2-й фазе реполяризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии (рис. 3). При локализации участка повреждения во внутренних субэндокардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой – вогнутую и косовосходящую. Реципрокные изменения при субэндокардиальном повреждении обычно не выражены. При локализации патологического очага в субэпикардиальных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST. Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансмуральном повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального (рис. 4).

ЭКГ при синдроме напряжения миокарда ЛЖ (стрейн-синдром)

Это ЭКГ-понятие, включающее в себя депрессию сегмента ST, переходящую в отрицательный несимметричный зубец Т, описанное Rykert и Hepburn в 1935 г. как признак гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ); часто встречается при артериальной гипертензии, аортальном стенозе, митральной недостаточности. Пересмотр этой концепции, предпринятый в 1981 г. C.Веасh и соавт., позволил предположить, что изменения реполяризации при ГЛЖ без признаков поражения коронарных артерий могут отличаться от подобных изменений при коронарной болезни сердца по нескольким признакам. Во-первых, по снижению точки J, во-вторых, по асимметрии зубца Т с быстрым возвратом к базовой линии, в-третьих, по положительному конечному отклонению зубца Т и, наконец, в-четвертых, – отрицательному зубцу Т в V6, который больше 0,3 mV и больше, чем зубец Т в V4. Однако в клинической практике такая дифференциация признаков синдрома напряжения миокарда ЛЖ вследствие его гипертрофии от изменений ST–T при коронарной болезни сердца чаще всего невозможна. Среди причин стрейн-синдрома выделяют уменьшение коронарного резерва, нарушения функции эндотелия коронарных сосудов, повышение внутриполостного давления, изменения направления токов в период восстановления трансмембранного потенциала. ГЛЖ встречается при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, при недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе, при врожденных пороках сердца (рис. 5). При митральной недостаточности на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии, дилатации и перегрузки левых отделов сердца вследствие повышения объема проходящей через них крови (рис. 6). Наиболее патогномоничными для аортального стеноза сердца являются гипертрофия и выраженная систолическая перегрузка ЛЖ, что находит отражение на ЭКГ. 1. Признаки ГЛЖ с вторичными изменениями миокарда в виде формирования косонисходящей депрессии ST и отрицательных ассиметричных зубцов Т в I, aVL, V4–V6. 2. Часто определяется блокада левой ножки (ЛН) пучка Гиса (рис. 7).

ЭКГ при гипертрофической кардиомиопатии

Изменения ЭКГ, как правило, определяются у всех пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), однако имеют низкую специфичность и не являются определяющими в постановке диагноза. Обычно на ЭКГ имеют место симптомы гипертрофии разных отделов сердца (ЛЖ, межжелудочковой перегородки, левого предсердия, реже – правого желудочка – ПЖ). ЭКГ-картина будет неодинаковой при разных формах заболевания (ассиметрической септальной, концентрической и верхушечной).ЭКГ-признаки: 1. Увеличение амплитуды зубцов R. 2. Появление патологических зубцов Q в отведениях I, aVL, V5, V6, реже – II, III, aVF, которые отражают прохождение электрического импульса по гипертрофированной межжелудочковой перегородке. 3. ЭКГ-признаки выраженной ГЛЖ с вторичными изменениями его миокарда (косонисходящая депрессия ST и асимметричный отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V5, V6). При апикальной форме заболевания отрицательные зубцы Т могут регистрироваться во всех грудных отведениях. 4. Нарушения ритма и проводимости (наиболее часто – блокады ветвей ЛН пучка Гиса и желудочковые аритмии). 5. Более редкими при ГКМП являются ЭКГ-признаки увеличения левого предсердия (Р-mitrale) и ПЖ (рис. 8). ЭКГ при перикардите Наиболее характерным ЭКГ-признаком перикардита является конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплексa QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда. В ЭКГ-картине перикардита выделяют ряд стадий (рис. 9): 1. Конкордантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх – I, II, aVL, aVF, V3–V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз – aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т. 2. Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается. 3. Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным). 4. Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно). Иногда при перикардите наблюдается вовлечение в воспалительный процесс миокарда предсердий, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента PQ (в большинстве отведений – депрессия PQ), появления суправентрикулярных аритмий. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота на ЭКГ, как правило, отмечается снижение вольтажа всех зубцов в большинстве отведений.

ЭКГ при миокардите

Изменения ЭКГ при миокардите являются малоспецифичными и проявляются в основном изменениями сегмента ST и зубца Т: депрессия ST, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т (в отведениях, отражающих локализацию воспалительного процесса). Также характерными являются синусовая тахикардия, снижение вольтажа QRS (при диффузном поражении) и появление разнообразных нарушений ритма и проводимости – внутрипредсердной блокады, блокад ножек пучка Гиса, АВ-блокад разной степени.

1. Алперт Д., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. М.: Практика, 1994. 2. Болезни сердца: Руководство для врачей. Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой, М.: Литтерра, 2006. 3. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты. М., 2000; с. 66–9. 4. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина, 1984. 5. Клиническая аритмология. Под ред. А.В.Ардашева. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. 6. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). Л.: Медицина, 1981. 7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агентство, 1999. 8. Руководство по электрокардиографии. Под ред. В.С.Задионченко, Saarbrucken, Germany. LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG. 2011; c. 323. 9. Тополянский А.В., Талибов О.Б. Неотложная кардиология: Справочник. Под общ. ред. А.Л.Верткина, М.: МЕДпресс-информ, 2010. 10. Beach C, Kenmure ACF, Short D. Electrocardiogram of pure left ventricular hypertrophy and its differenciation from lateral ischaemia. Br Heart J 1981; 46: 285–9. 11. Braunwald E, Antman E, Beasley J et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: summary article:a report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (Coommittee on the Managment of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1366. 12. Drazner MH, Rame JE, Marino EK. Increased left ventricular mass is a risk factor for the development of a depressed left ventricular ejection fraction with five years: the cardiovascular heart study. Am J Coll Cardiol 2004; 43: 2207–15. 13. Huwez FU, Pringle SD, Macfarlane PW. Variable patterns of ST-T abnormalities in patients with left ventricular hypertrophy and normal coronary arteries. Br Heart J 1992; 67: 304–7. 14. Kannel WB, Gordon T, Castelli WP, Margolis JR. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary artery disease. Ann Intern Med 1970; 72: 813–22. 15. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS et al. Electrocardiographic straine pattern and prediction of new-onset congestive heart failure in hypertensive patients. Circulation 2006; 113: 67–73. 16. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS et al. Electrocardiographic straine pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Hypertension 2004; 44: 48–54. 17. Pansa JA, Laurienzo JM, Curiel RV et al. Investigation of the mechanism of chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries using transesophageal dobutamine stress echocardiography. J Am Соll Cardiol 1997; 29: 293–301. 18. Rykert HE, Hepburn J. Electrocardiographic abnormalities characteristic of certain cases of arterial hypertension. Am Heart J 1935; 10: 942–54. 19. Vogt M, Mots W, Strauer BE. Coronary haemodynamics in hypertensive heart disease. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl. D): 44–9.

www.medicusamicus.com

Сегмент ST — что это такое и за что он отвечает?

Сегмент на ЭКГ – это участок кривой, который расположенный между соседними зубцами

Как известно, расшифровкой кардиограммы должен заниматься только врач. Необученному человеку очень трудно разобраться в графиках. Сама процедура ЭКГ проводится очень быстро, но при этом является достаточно информативной.

Она показывает ЧСС, ритм сердца, сокращения желудочков и т.д. Весь график состоит из различных линий и сегментов, каждый из которых выполняет свою функцию. Стоит помнить, что оценивать результат необходимо полностью, информация исключительно по одному сегменту мало что даст.

Депрессия сегмента ST — это не заболевание, а отклонение от нормы в кардиограмме. Причин для такого состояния может быть несколько и определить их без дальнейшего обследования трудно.

Особенность данного сегмента заключается в следующем:

1. Сегмент располагается между точками S и T, причем зубец S всегда отрицательный, то есть находится ниже изоэлектрической линии. Зубец Т, как правило, располагается выше.
2. Этот сегмент оценивается в комплексе, но в большинстве случаев он показывает, насколько хорошо миокард насыщается кислородом.
3. Размер сегмента зависит от ЧСС. Чем чаще сокращается сердце, тем короче этот участок.
4. Сегмент ST отражает тот период работы сердца, когда оба желудочка находятся в состоянии возбуждения.
5. Участок ST всегда горизонтальный и располагается примерно по уровню изоэлектрической линии. Однако если он находится немного выше (на пару клеток), то это также считается нормой.

Особое внимание этому участку уделяют при диагностики ишемической болезни и подозрении на инфаркт миокарда.

О депрессии сегмента говорят в том случае, если он опустился ниже изоэлектрической линии более, чем на полмиллиметра.

Однако для постановки диагноза и определения причин требуется дальнейшее обследование работы сердца, анализ крови и т.д. В некоторых случаях даже депрессия сегмента может быть признаком нормы. Учитывается не только глубина понижения сегмента относительно изоэлектрической линии, но и ее смещение, расположение зубцов, кривизна, наклон, расположение других зубцов.

Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ)

Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ) была предложена в 60-х годах XX века, чтобы улучшить диагностическую чувствительность ЭКГ покоя у больных с поражением венечных артерий благодаря воспроизведению условий, при которых наиболее часто возникает стенокардия. Физическая нагрузка увеличивает симпатический тонус и уменьшает парасимпатический, повышая ЧСС и АД — главные факторы, определяющие потребление кислорода миокардом. Физическая нагрузка может также провоцировать аритмии и АВ-блокады, поэтому пробы с физической нагрузкой стали очень полезным инструментом в оценке пациентов с болями в грудной клетке, одышкой или обмороками, вызываемыми нагрузками. У пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, такими как аортальный стеноз или нестабильная стенокардия, пробы с физической нагрузкой следует избегать или, если решено, что она необходима для постановки диагноза, тестирование необходимо проводить с особыми мерами предосторожности.

Физическую нагрузку применяют в соответствии с «возрастающими» протоколами, которые включают этап адаптации с последующей прогрессивно возрастающей физической нагрузкой с 2-3-минутным периодом стабилизации до следующего увеличения нагрузки. Для сильных, молодых, тренированных людей (быстрое увеличение нагрузки) и пожилых, ослабленных пациентов (медленное увеличение нагрузки) используют разные протоколы.

Обычно тестирование выполняют на бегущей дорожке, где угол наклона и скорость изменяются каждые 2-3 мин, но также можно использовать велоэргометры, в которых нагрузка изменяется увеличением сопротивления педалей. Необходима хорошая адаптация пациента к оборудованию для тестирования, чтобы провести корректную оценку функциональных возможностей.

Для пробы с физической нагрузкой необходимо специальное оборудование для записи данных ЭКГ, чтобы избежать проблем, обусловленных движением и мышечными артефактами. Для стабилизации изолинии используют специальные фильтры, а расположение электродов не идентично стандартной ЭКГ покоя. Электроды рук обычно располагают в верхней части грудной клетки, а электроды ног — в верхней части брюшной стенки, чтобы уменьшить двигательные влияния. Таким образом, ЭКГ-векторы могут изменяться в такой степени, что их приходится анализировать вместе с исходной ЭКГ, снятой в положении стоя при конфигурации наложения электродов для пробы с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой при ИБС

Простое «двойное произведение» [ЧСС (в минуту) × систолическое АД] линейно соотносится с потреблением кислорода миокардом, что позволяет оценить резерв кровотока в венечных артериях. Кроме увеличения потребности в кислороде, физическая нагрузка приводит к периферической вазодилатации в областях, кровоснабжаемых как нормальными, так и стенозированными артериями, вызывая феномен обкрадывания, при котором коллатеральный кровоток в условиях физической нагрузки перераспределяется в хорошо кровоснабжаемые регионы. Таким образом, проба с физической нагрузкой позволяет воспроизвести механизмы ишемии миокарда и оценивать резерв коронарного кровотока под контролем. Самый надежный признак ишемии — депрессия сегмента ST горизонтальной (ровной) формы от конца комплекса QRS (точка J) до начала зубца T.

Зубец T также может становиться инвертированным, но изолированная инверсия зубца T не может служить надежным признаком ишемии. Для повышения специфичности теста обязательно использование пограничного значения уровня депрессии 1,5 мм (-0,15 мВ). Даже депрессия сегмента ST может иметь низкую предсказательную ценность у женщин или больных с исходной депрессией сегмента ST, связанной с приемом лекарственных средств (препаратов наперстянки) или перегрузкой ЛЖ (артериальная гипертензия). Регистрация большого количества ЭКГ-отведений не позволяет локализовать истинную зону ишемии по депрессии сегмента ST.

Ишемическую депрессию сегмента ST необходимо дифференцировать от быстрой косовосходящей депрессии, развивающейся у здоровых людей при высокой ЧСС, которая исчезает менее чем через 80 мс. Эту «нормальную» депрессию точки J относят к волне реполяризации предсердий (Та). Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, связанные с гипертрофией, БНПГ, предвозбуждением, во время нагрузки не интерпретируют. Гипервентиляция может приводить к депрессии сегмента ST при отсутствии поражения венечных артерий, и некоторые протоколы включают пробу с произвольной гипервентиляцией перед началом нагрузки для того, чтобы оценить это влияние. Предсказательная ценность депрессии сегмента ST у женщин гораздо ниже, чем у мужчин.

Подъем сегмента ST во время физической нагрузки — признак тяжелой ишемии, связанной с критическим проксимальным стенозом венечных артерий. Однако подъем сегмента ST может быть связан со спазмом венечных артерий без значимого фиксированного стеноза. Участки дискинезии или аневризмы во время нагрузки могут также стать причиной подъема сегмента ST при отсутствии тяжелой ишемии.

Тест с физической нагрузкой — важный инструмент в определении прогноза, увеличивающий предсказательную ценность ангиографической картины. Он может быть полезен в подборе фармакологической терапии, выявляя больных, у которых стенокардия высоких градаций имеет двоякую причину и которым наибольшую пользу может принести снижение АД или контроль ЧСС с использованием адреноблокаторов или других препаратов. Это относится к тем пациентам со стенокардией, у которых при небольшой ЧСС и низком АД необходимость реваскуляризации становится очевидной.

Особенности при стенокардии Принцметала

Это особый вариант стенокардии, при котором приступ возникает в покое или при выполнении обычной повседневной деятельности и не связан с каким-либо напряжением.

На ЭКГ характерно наличие подъема ST с переходом в позитивный зубец Т. В результате регистрируется монофазная кривая. На противоположной стенке миокарда будут реципрокные изменения (обратные имеющимся), т. е.снижение сегмента ST.

Изменения при стенокардии Принцметала держатся некоторое время, а после возвращаются к исходному уровню. Предполагается, что это происходит из-за приходящего спазма коронарных артерий.

К наиболее часто встречаемым важным изменениям сегмента ST и зубца Т относятся такие, которые характерны для ишемии миокарда и инфарктов. Так как реполяризация желудочков зависит от перфузии миокарда, то у пациентов с коронарной болезнью часто выявляются обратимые изменения сегмента ST и зубца Т при транзиторной ишемии миокарда.

Вспомним, что патологические зубцы Q служат индикаторами инфаркта миокарда, но не позволяют отличить острый от того, который произошел неделю или год назад. Зато при остром инфаркте миокарда происходит серия характерных изменений сегмента ST и зубца Т, позволяющих дифференцировать острый и неострый миокарда (рис. 4.24). При остром инфаркте миокарда с зубцом Q прежде всего появляется подъем сегмента ST, часто сопровождаемый высоким зубцом Т. На этой ранней стадии клетки миокарда еще жизнеспособны, и зубцы Q пока не регистрируются. Тем не менее, спустя несколько часов гибель миоцитов приводит к снижению амплитуды зубца R и появлению патологических зубцов Q в ЭКГ-отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В первые два дня от начала инфаркта сохраняется подъем сегмента ST, зубец Т становится негативным, а зубец Q углубляется. По прошествии нескольких дней сегмент ST возвращается к изолинии, но зубцы Т остаются негативными.

Через недели и месяцы после инфаркта сегмент ST и зубцы Т становятся нормальными, но патологические зубцы Q остаются, что является неизменным признаком ИМ. Если сегмент ST остается приподнятым по прошествии нескольких недель, то имеется вероятность образования на месте инфаркта выбухающего фиброзного рубца (аневризмы желудочка). Подобная эволюция изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубцов Т регистрируется с помощью отведений, расположенных над зоной инфаркта (табл. 4.3). При этом, как правило, наблюдаются реципрокные изменения в отведениях, расположенных на противоположной стороне. Например, при остром переднем перегородочном ИМ подъем сегмента ST в грудных отведениях х и V2 сопровождается реципрокными изменениями {депрессией ST) в отведениях II, III и aVF, т. е. в отведениях, лежащих над противоположной (нижней) стенкой желудочка сердца.

Механизм подъема сегмента ST во время острого ИМ еще не вполне ясен. Однако существует мнение, что подобные изменения происходят от поврежденных клеток миокарда, расположенных непосредственно около зоны инфаркта; они и возбуждают аномальные систолические и диастоли-ческие токи. Возражая против этого объяснения, другие считают, что такие клетки не способны к деполяризации, но обладают аномальной проницаемостью, которая не позволяет им полностью реполяризоваться (рис. 4.25). В результате в состоянии покоя частичная деполяризация таких клеток вызывает появление сил, направленных в сторону от поврежденного сегмента, вызывая смещение изолинии вниз. Из-за того, что электрокардиограф регистрирует только относительное, а не абсолютное значение вольтажа, отклонение изолинии не улавливается. По мере того, как все клетки миокарда, включая клетки пораженной области, полностью деполяризуются, результирующий электрический потенциал сердца действительно становится равным нулю. Однако вследствие патологического смещения изолинии вниз сегмент ST кажется расположенным выше изолинии. В процессе реполяризации поврежденные клетки возвращаются к аномальному состоянию повышенной проницаемости в диастолу, и ЭКГ вновь отображает аномальное смещение базальной линии вследствие наличия аномальных сил, направленных в сторону от электрода. Таким образом, на величину подъема сегмента ST при ИМ определенное влияние оказывает относительное смещение изоэлектрической линии.

При нетрансмуральных инфарктах миокарда в отведениях, пересекающих область инфаркта, происходит снижение сегмента ST, а не его подъем. В этой ситуации диастолическая проницаемость поврежденных клеток, прилегающих к инфарктной области, вызывает появление электрических сил, направленных от эндокарда к эпикарду и, следовательно, в сторону ЭКГ-электродов. Таким образом, базальная линия ЭКГ смещена вверх (рис. 4.25). После полной деполяризации сердца его электрический потенциал возвращается к своему истинному нулевому значению, но по отношению к аномальной базальной линии создает кажущееся понижение сегмента ST.

Рис. 4.25. Теоретическое объяснение возникновения отклонений ST во время острого ИМ. Наверху. Утечка ионов вызывает частичную деполяризацию клетки поврежденного миокарда до начала процесса распространения электрического возбуждения, что вызывает появление сил, направленных в сторону от пораженной области и снижение базальной линии ЭКГ. Но этот процесс не отображается на ЭКГ, так как она регистрирует относительное, а не абсолютное значение вольтажа. В то время как сердце полностью деполяризовалось, истинное значение вольтажа (напряжения) равно нулю, но имеется кажущийся подъем сегмента ST по сравнению с аномально низкой базальной линией. Внизу. При нетрансмуральном ИМ процесс протекает похожим образом, но утечка ионов происходит из субэндокардиаль-ной ткани, так что частичная деполяризация, предшествущая возбуждению, направлена в сторону регистрирующего электрода; следовательно, базальная линия является приподнятой. После окончания деполяризации напряжение действительно равно нулю, но сегмент ST кажется слегка сниженным по отношению к сдвинутой вверх базальной линии

Другие часто встречающиеся причины изменений сегмента ST и зубца Т, связанные с нарушениями процесса реполяризации кардиомиоцитов, описаны на рис. 4.26.

При интерпретации ЭКГ

в качестве изоэлектрической линии обычно принимают интервал PQ. Сегмент ТР представляет собой истинную изолинию, но его практически не используют в большинстве рутинных клинических измерений. Появление депрессии в точке J на > 0,10 мВ (1 мм) от уровня перехода PQ с относительно пологим сегментом ST (например, 0,10 мВ и длительностью 80 мсек после точки J (ST 80) в течение трех последовательных сердечных циклов при стабильной изолинии рассматривается как патологическая реакция. Как правило, измерение ST 60 необходимо проводить всегда, когда ЧСС > 130 уд/мин. Депрессия сегмента ST может наблюдаться в покое.

В этом случае точка J

и показатели ST 60 или ST 80 должны дополнительно снижаться на > 0,10 мВ, чтобы их можно было расценить как патологические. В большинстве лабораторий ЭКГ распечатывают в формате 3×4 или 2,5 сек для группы из трех отведений. Для увеличения соответствия вышеуказанным критериям некоторые лаборатории приняли стратегию записи ЭКГ в отведениях II, aVF и V5 в течение 10 сек после появления изменений ниже ишемического порога.

Такая 10-секундная запись

повышает вероятность определения нескольких последовательных патологических сердечных циклов при стабильной изолинии. Когда
уровень депрессии сегмента ST
> 0,1 мВ, нагрузочная становится менее специфичной, и необходимо рассмотреть возможность применения методов визуализации. У пациентов с ранней реполяризацией и подъемом сегмента ST в покое возврат к уровню перехода PQ является нормой, поэтому степень индуцированной ФН депрессии сегмента ST у пациентов с ранней реноляризацией следует определять от уровня интервала PQ, а не от завышенного положения точки J перед тестом.

Депрессия сегмента ST

, индуцированная нагрузкой, не только не определяет локализацию миокардиальной ишемии, но даже не указывает, с какой коронарной артерией это связано. В отличие от депрессии индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST является относительно специфичным при определении зоны ишемии и КА, которая может быть причиной этой ишемии.

Стресс-ЭКГ при других заболеваниях сердца

Как было освещено выше, изменения тонуса автономной нервной системы, вызываемые физической нагрузкой, могут оказывать значительное влияние на сердечный ритм. Узловая АВ-блокада может уменьшаться или исчезать во время нагрузки, в то время как АВ-блокада на уровне пучка Гиса или трехпучковая БНПГ может провоцироваться физической нагрузкой, обусловливая такие симптомы, как одышка или обмороки, возникающие во время нагрузки. Предсердные и желудочковые тахикардии, обусловленные очаговой активностью, или некоторые re-entry тахикардии, связанные с добавочными путями (например, описанная P. Coumel непрерывная тахикардия Комела, могут быть также спровоцированы физической нагрузкой, что позволяет установить диагноз и назначить эффективное лечение. У больных с персистирующей фибрилляцией предсердий проба с физической нагрузкой помогает в оценке контроля частоты желудочковых сокращений. У пациентов с WPW пробу с физической нагрузкой раньше использовали для оценки рефрактерного периода добавочного пути в качестве попытки взвесить риск ускоренного АВ-проведения в случае фибрилляции предсердий, но ее предсказательная ценность была невелика, в связи с чем этот способ практически не используют в эру катетерной абляции.

cardiolog.org

Зачем проводить ЭКГ

Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию. Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.

Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.

Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.

Важно! В редких случаях смещение сегмента может стать признаком острого коронарного синдрома. Это требует неотложной скорой помощи.

Общая информация о смещении сегмента

Когда человек здоров, его ЭКГ в норме. Элевация сегмента st (подъем) или снижение, могут свидетельствовать о патологиях внутри организма. В норме сегмент st расположен на изолинии, хотя отмечается и некоторый диапазон допустимых показателей.

Депрессия st допустима в отведениях от конечностей до 0,5 мм. Показатели большие или равные 0,5 в отведениях V1-V2, 0,5 считаются отклонением.

Элевация сегмента st на отведениях от конечностей должна составлять менее 1 мм. Для отведений V1-V2 нормой считается показатель до 3 мм, а для V5-V6 – до 2 мм.

Что означает депрессия ST-сегмента в расшифровке электрокардиограммы?

• 23 Июля, 2018
• Психиатрия
• Евдокимова Ирина

Иногда в расшифровке электрокардиограммы врач пишет о депрессии ST-сегмента. В некоторых случаях это является признаком патологии, но может быть и вариантом нормы. Пациенты не всегда понимают этот термин, поэтому следует разобраться подробнее в причинах такого результата ЭКГ.

Что такое ST-сегмент?

ЭКГ показывает электрические процессы, которые происходят в сердечной мыщце при сокращении и расслаблении. Если посмотреть на результат исследования, то можно увидеть линию со множеством зубцов. Прямой отрезок называется изолинией, а расстояние между двумя соседними зубцами – сегментом.

Сегмент ST представляет собой промежуток от окончания зубца S до начала зубца T. Этот отрезок показывает состояние сердечной мышцы в момент сокращения обоих желудочков. В норме сегмент полностью лежит на изолинии и не отклоняется от нее. Если же отрезок расположен ниже изолинии, то врачи говорят о депрессии сегмента ST.

Свидетельствует ли это об опасной сердечной патологии? Все зависит от степени и вида снижения сегмента. Электрокардиограф записывает результаты обследования на клетчатую бумагу.

Если сегмент ST расположен ниже изолинии не более чем на половину клеточки, то это является вариантом нормы и встречается у здоровых людей. Такой результат считается допустимым как в грудных отведениях, так и в отведениях от конечностей.

Более сильное снижение сегмента может свидетельствовать о сердечной патологии.

Почему сегмент ST снижен?

Причины депрессии ST-сегмента подразделяют на коронарные и некоронарные. К коронарным причинам относятся состояния, связанные с недостаточным кровоснабжением (ишемией) сердечной мышцы. Это разные виды ишемической болезни сердца и инфаркт миокарда. Некоронарные причины включают в себя:

• недостаток калия в организме (гипокалиемия);
• вторичные поражения миокарда при внесердечной патологии;
• пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (депрессия ST-сегмента может быть до 8 мм);
• прием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, антиаритмические, фенотиазиновые препараты);
• гипертрофию левого желудочка сердца;
• вегетативную дистонию;
• пролапс митрального клапана;
• эмоциональный стресс;
• интенсивное дыхание (гипервентиляцию).

Разновидности снижения сегмента

При постановке диагноза по результатам электрокардиограммы нужно учитывать тип депрессии ST-сегмента. В кардиологии выделяют несколько видов такого отклонения:

• косонисходящая;
• косовосходящая;
• горизонтальная.

Косонисходящая и горизонтальная депрессии могут говорить о наличии сердечной патологии. Косовосходящее снижение иногда встречается и у здоровых людей.

Косонисходящий и горизонтальный тип снижения

Если отрезок между зубцами представляет собой косую линию, направленную вниз, то в этом случае говорят о косонисходящей депрессии сегмента ST. Такие показания электрокардиограммы считаются патологическими. Это говорит об ишемии миокарда. Другой причиной такого результата может быть недостаточность левого желудочка.

Признаком недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы является и горизонтальная депрессия сегмента ST. Что это такое? Отрезок между зубцами S и T расположен параллельно изолинии. Такой результат ЭКГ тоже является маркером ишемии.

Состояние сегмента ST проверяют в двух соседних отведениях. То есть электроды кардиографа присоединяют к двум точкам, расположенным рядом, на груди или на конечностях. И если дважды было выявлено снижение сегмента, то это, как правило, свидетельствует об ишемии.

Косовосходящий тип снижения

Косовосходящей депрессией ST-сегмента называется такое отклонение на электрокардиограмме, когда линия между зубцами направлена вверх. Обычно так бывает при тахикардии. Такое явление может носить временный характер, например при учащении сердечного ритма после физической нагрузки. В этом случае изменения на электрокардиограмме не говорят о патологии.

Но если на электрокардиограмме вместе с косовосходящей депрессией сегмента ST наблюдается высокий зубец T, то это может свидетельствовать о заболевании. Такой результат ЭКГ бывает в острой стадии инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии.

Неспецифическая депрессия

Не всегда снижение отрезка между зубцами S и T бывает связано с ишемической болезнью сердца. Это может наблюдаться и в норме, и при состояниях, когда кровоснабжение миокарда не нарушено. Обычно такое снижение вызвано некоронарными причинами. В этом случае врачи говорят о неспецифической депрессии ST-сегмента.

Такие изменения на электрокардиограмме могут наблюдаться при следующих состояниях:

• пролапс митрального клапана;
• прием сердечных гликозидов, мочегонных, психотропных лекарств (сегмент ST имеет корытообразную форму);
• вегетососудистая дистония;
• гипертрофия левого желудочка;
• гипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения проводимости сердца;
• гипервентиляция легких;
• воспаление поджелудочной железы;
• водно-электролитные нарушения;
• синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (заболевание с периодическими приступами тахикардии).

В некоторых случаях наблюдаются смешанные причины снижения сегмента ST. Например, больной может страдать гипертрофией левого желудочка и при этом употреблять сердечные гликозиды. Это может привести к развитию ишемии миокарда.

На фото показана ЭКГ пациента, который длительное время принимал один из сильнодействующих сердечных препаратов. Заметно снижение и корытообразная форма сегмента ST.

Пациенту, не обладающему специальными медицинскими знаниями, трудно разобраться в результатах электрокардиограммы. Иногда требуется назначение дополнительных методов исследования. Расшифровку ЭКГ необходимо показать лечащему врачу-кардиологу, только он сможет поставить точный диагноз.

Источник: https://SamMedic.ru/338079a-chto-oznachaet-depressiya-st-segmenta-v-rasshifrovke-elektrokardiogrammyi

Где применяется эта информация

Знание нормы подъема сегмента st на ЭКГ помогает при диагностировании некоторых серьезных сердечных патологий: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, аневризмы ЛЖ, перикардита, миокардита, ТЭЛА и др.

Так, при инфарктах не наблюдается снижения сегмента st. Этот показатель может возрасти до 2-3 мм при норме до 1. Помимо роста сегмента СТ, на картине электрокардиограммы может появиться патологический зубец Q.

Эффективно применять тест на тропонин при подозрении на инфаркт. Когда происходит значимое смещение сегмента СТ, последний анализ позволяет уточнить диагноз. Если тест отрицательный, у пациента не произошел инфаркт, а лечения требует острая ишемическая болезнь.

Лечение в стационаре и осложнения

При поступлении в стационар с подозрением на «острый инфаркт миокарда», необходимо немедленное подключение к кардиомонитору для постоянного контроля работы сердечной мышцы и своевременного введения препаратов. Основа лечения в восстановлении проходимости сосудов. В случае плохой проходимости, назначаются специальные препараты, направленные на: препятствие тромбообразованию («Аспирин», «Плавикс», «Праусгрел»), уменьшение показателей свертываемости крови («Гепарин», «Ловенокс», «Бивалирудин»), рассасывание имеющихся тромбов («Стрептокиназа», «Аптеплаза»). Необходимы болеутоляющие и бетаблокаторы («Метопролол», «Атенолол»), а также препараты, нормализующие сердечный ритм и поддерживающие работу других внутренних органов. Лечение назначается в комплексе под тщательным надзором специалиста.

Сразу же после диагностирования инфаркта миокарда больному назначается терапия по восстановлению проходимости инфаркт-ассоциированной коронарной артерии

При полной непроходимости артерий и тяжелом состоянии больного, рекомендуется проведение операции. Применяют ангиопластику коронарной артерии и аорто-коронарные шунтирования. Оперативное вмешательство не отрицает медикаментозной терапии, а выступает как важное дополнение.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st или без него способен вызывать у пациента осложнения:

• развитие аневризмы;
• разрыв миокарда;
• повышенный риск рецидива;
• хроническая недостаточность кровообращения;
• развитие фибрилляции желудочков;
• развитие мерцательной аритмии;

При развитии возбуждения больному вводятся транквилизаторы, которые снимают представленную нервозность после устранения болевого синдрома

• кардиогенный шок;
• острая сердечная недостаточность;
• синдром Дресслера (воспаление сердечной сумки).

Поэтому важно проведение специального лечения в условиях стационара и доскональное выполнение рекомендации врача в течение всего реабилитационного периода, длящегося до одного года.

Рекомендации по расшифровке электрокардиограмм

Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.

В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.

После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.

Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).

Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.

Метод множественных отведений ЭКГ

а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S1 в V1и/или R/S1 в V6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V1выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.

1) Тип A. Высокий R в отведении V1(qR, R, rSR’), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).

2) Тип B. Комплекс типа RS или Rsr’ в отведении V1; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.

3) Тип C. Комплекс типа rS или rSr’ с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6). Чаще всего — при ХОЗЛ.

4. Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца.Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто — на фоне тампонады сердца.

Е. Зубец Q

1. Инфаркт миокарда. Ширина {amp}gt; 0,04 с ({amp}gt; 0,05 с в III отведении). Амплитуда {amp}gt; 2 мм либо25% амплитуды зубца R (50% в отведении aVL,15% в отведениях V4—V6).

2. Псевдоинфарктная кривая. Патологический зубец Q в отсутствие инфаркта миокарда. Причины: органические поражения сердца (особенно дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия левого или правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца.

Ж. Зубец R

1. Смещение переходной зоны вправо. R/S {amp}gt; 1 в отведении V1или V2. Встречается в норме, при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, миопатии Дюшенна, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.

2. Смещение переходной зоны влево. Переходная зона смещена к V5или V6. R/S {amp}lt; 1 в отведениях V5, V6. Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW.

а. II, III, aVF — задний дополнительный путь;

б. I, aVL — левый боковой путь;

в. V1с отклонением электрической оси сердца вправо — правый передне-перегородочный путь;

г. V1с отклонением электрической оси сердца влево — правый боковой путь.

4. Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна). Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии (лечение — см.гл. 8, п. IX.Е). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.

З. Сегмент ST

Метод множественных отведений ЭКГ (компьютерная электрокардиотопография, ЭКТГ) – способ записи электрокардиограммы последовательно или одновременно с множества электродов с поверхности грудной клетки, спины, живота.

Позволяет исследовать процессы реполяризации и деполяризации отделов сердца, невидимых в системе 12 отведений, расширяя возможности диагностики патологии сердца.

Методы кардиотопографии, применяемые как в нашей, так и в других странах, весьма различны в зависимости от возможностей аппаратов и многоэлектродных поясов, включающие от 35 до 260 и более электродов. Наибольшее распространение в РБ получил метод с 60 электродами ЭКТГ-60, разработанный в РНПЦ «Кардиология».

Причины кардиологических изменений

Инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые патологии не развиваются за один день. Возможно, человек в течение какого-то времени пренебрегал тревожными симптомами, или не соблюдал рекомендации лечащего врача. Некоторые несерьезно относились к такому диагнозу, как ишемическая болезнь, недооценивая риски патологии.

На результатах электрокардиограммы отклонения от нормы могут появиться по разным причинам. Чаще всего данное исследование дает достоверное представление о работе сердечной мышцы. Хотя ошибки имеют место, это большая редкость.

Важно! Депрессионные признаки сегмента ST иногда появляются даже у здоровых людей. Если, помимо изменений на ЭКГ, негативных симптомов нет, можно говорить о физиологической норме. Хотя периодическим посещением кардиолога и мониторингом состояния сердца не стоит пренебрегать.

Отклонения от нормы на картине электрокардиограммы могут появиться при неправильном выполнении процедуры. Такая ситуация возможна при неправильном наложении электродов. При этом нет достаточного контакта, и аппарат снимает недостоверные данные.

Другие несердечные причины отклонений на ЭКГ:

• электролитные нарушения;
• гипервентиляция легких;
• злоупотребление медикаментами, в том числе наркотического действия;
• часто употребление алкоголя;
• питье холодной воды.

Развитие любой патологии можно приостановить при условии своевременного диагностирования и грамотного лечения. Для этого при появлении малейших неприятных симптомов в области сердца рекомендуется посетить терапевта, чтобы получить направление на обследование. Так можно предотвратить развитие серьезных и опасных патологий.

lechiserdce.ru

Причины и симптомы

Атеросклероз сосудов и ИБС приводят к повышенному тромбообразованию внутри коронарных артерий. При абсолютной закупорке сосуда, сердечная мышца – миокард, начинает работать в усиленном темпе, возникает инфаркт. Состояние чрезвычайно опасно сразу после появления первых симптомов. Без своевременной первой помощи высок риск летального исхода. Суть инфаркта – появление области некроза сердечных клеток. В этом случае миокард теряет свои свойства и превращается в кусок соединительной ткани, сердечная стенка становится тонкой, а полость левого желудочка увеличивается, его сокращения снижаются, сердце перестает работать должным образом.

Инфаркт миокарда – это внезапная гибель ткани сердечной стенки, что приводит к образованию рубца и последующей функциональности в неполную силу

К симптомам сердечного приступа относятся:

• сильная боль в груди, отдающая в плечо, спину или шею;
• резкая тошнота и боль в животе;
• состояние тахикардии;
• отдышка, сопровождающейся остановкой дыхания;
• бледность кожных покровов;
• чрезмерная потливость;
• потеря сознания.

При определении более одного симптома пациенту, следует незамедлительно вызвать машину скорой помощи. Отказ от госпитализации недопустим. Все причины возникновения инфаркта до сих пор не изучены. Медики выделяют основные факторы, провоцирующие развитие болезни: недостаток физических нагрузок, лишний вес, несбалансированное питание с преобладанием жиров и консервантов, стрессы, вредные привычки, чрезмерное потребление кофеина, высокие физические нагрузки, пожилой возраст, гипертоническая болезнь, атеросклероз, генетика.

Диагностируется инфаркт миокарда и среди молодого населения. При этом большая доля всех случаев заболевания приходится на мужчин. Более 50% случаев заканчивается летальным исходом или развитием серьезных осложнений.

К причинам инфаркта специалисты относят такое опасное проявление, как острая ишемия миокарда, что возникает из-за разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки