Лекция № 17 Сосудорасширяющие препараты Классификации

В кардиологии фармацевтические органические нитраты, более точное название которых — нитровазодилататоры, применяются для лечения больных со стенокардией, ишемической болезнью, острым коронарным синдромом.

Эти лекарства для сердца сегодня представлены разными формами: подъязычными таблетками, защечными наклейками, пероральными капсулами, жевательными пастилками, аэрозолями, спреями, мазями, накожными пластырями, растворами для внутривенного введения.

Какой именно препарат (активное вещество, продолжительность действия, форма) назначить пациенту решает врач. При этом он учитывает диагноз, стадию заболевания, цель применения, противопоказания и побочные действия нитратов.

Как действуют препараты с нитратами

Механизм действия нитратов основан на том что, попадая в организм они расщепляются до оксида азота. Его молекулы, через цепочку стимуляции ряда веществ, в конечном итоге увеличивают синтез циклического гуанозинмонофосфата, оказывающего на клетки эндотелия сердечных камер вазодилатирующее воздействие — расслабление сосудистых стенок, расположенных в гладкой мышечной ткани.

Следует знать, что эта группа препаратов расширяет просвет венозных сосудов сердца, как атеросклеротических, так и здоровых. При этом в венах, пораженных атеросклерозом это происходит лишь в тех местах, где в стенках еще сохранились гладкие мышечные волокна.

Там же где сужение произошло за счет концентрически расположенных бляшек, расширения не происходит.

На заметку. Лекарственные препараты — блокаторы b-адренорецепторов и кальциевых каналов, оказывают меньшее антиангинальное (коронарорасширяющее) воздействие, чем нитровазодилататоры.

Кроме этого применение нитратов улучшает переносимость физических нагрузок. Это происходит за счет того, что пролонгированные нитровазодилататоры увеличивают порог наступления ишемии сердечной мышцы, и улучшают реологические свойства крови, препятствуя склеиванию тромбоцитов.

А вот улучшение систолической функции миокарда при лечении нитровазодилаторами происходит из-за их антиишемического эффекта.

Показания к назначению

Основным показанием для использования нитратов является ангиоспазм сердечных артерий, ишемия, гипоксия миокарда. Сравнительно недавно лекарства применялись в дифференциально диагностических целях: с помощью Нитроглицерина отличали инфаркт миокарда от стенокардии (приступ кардиалгии купировался нитратами, развивающийся инфаркт – нет). Сегодня для диагностики ОИМ существуют более точные инструментальные и лабораторные методики, но при оказании первой помощи сердечникам по-прежнему нет лучшей альтернативы, чем Нитроглицерин или его аналоги.

Нитраты рекомендованы к приему при:

• ишемии миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии – перед планируемой нагрузкой, для лечения – первая помощь);
• левожелудочковой недостаточности;
• гипертоническом кризе;
• острой сердечной недостаточности (профилактика или купирование отека легких);
• ХСН;
• аритмиях на фоне ухудшения трофики сердечной мышцы;
• комплексном лечении или профилактике тромбозов, тромбофлебитов.

Что относится к нитратам

Современная классификация нитратов включает в себя не только их, но и другие лекарства, обладающие таким же вазодилатирующим эффектом:

• подгруппа сиднониминов — кормин, молсидомин, пирсидомин;
• другие донаторы NO — амилнитрит, нитропруссид Na.

А в нитратную группу входят лекарственные препараты, активные вещества которых перечислены на фото.

По длительности действия условно делят на:

• лекарства короткого действия;
• препараты умеренно длительного действия;
• препараты значительно пролонгированного действия.

Первые, среди которых и быстродействующая «классика жанра» — нитроглицерин, действуют до 60 минут, а вторые, например, молсидомин-ретард, от 1 до 6 часов.

Внимание! Для органических нитровазодилататоров характерна значимая вариабельность воздействия. Назначать препарат должен только врач. Инструкция, прилагаемая к лекарству, в самолечении не поможет. Одному больному будет достаточно дозы в 5 мг, другому потребуется 100 мг.

А вот какие препараты относятся к нитратам пролонгированного действия. Список их действующих веществ, которые действуют от 6 до 16 часов, возглавляют ретардные таблетки изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата.

По сути, если необходим быстрый эффект, то применяются сублингвальные (подъязычные) формы лекарств, для умеренно-длительного действия подойдут защечные наклейки, пастилки, аэрозоли и спреи, а для пролонгированного — мази, накожные пластыри, ретардные таблетки или капсулы.

Классификация нитратов

Со временем Нитроглицерин перестал быть единственным представителем в представленной группе антиангинальных лекарственных средств. Появилось множество аналогов, а также медикаментов со сходной структурой, но в более удобной форме. Все это вызвало необходимость создания классификации нитратов.

Выделяют несколько подгрупп. Классификационным критерием считается основное действующее вещество. В лечении ишемической болезни сердца, а в частности стенокардии, используют 4 из 5 подгрупп.

Препараты на основе Нитроглицерина

К лекарственным средствам из группы на основе нитроглицерина относят:

• собственно таблетированный Нитроглицерин, выпускаемый в стеклянных флакончиках
• спрей Нитролингвал для сублингвального применения

Это короткодействующие нитраты.

Для лечения проявлений ишемии применяют внутривенные аналоги Нитроглицерина. К ним относят Нитропол. Выпускаются также флаконы с Нитростатом и Перлинганитом.

Особым спросом пользуются пролонгированные представители данной подгруппы. Популярны такие средства, как Нитро в форме мазей, Нитронг, Тринитролонг, а также Сустак.

Средства с изосорбида моно- и динитратом

Помимо препаратов на основе Нитроглицерина существуют средства с мононитратом изосорбида, например, Эфокс

Неплохой альтернативой нитроглицерину и его аналогам считают моно- и динитрат изосорбида. Среди препаратов на основе этих действующих веществ также выпускаются короткодействующие и средства для длительного применения.

Особенности приема

Пациентам со стабильной стенокардией (I–II) нитровазодилататоры необходимо пить прерывисто, а именно непосредственно перед ситуациями, которые способны вызвать сердечный приступ. Для этого подходят формы короткой и умеренно-пролонгированной продолжительности.

При стенокардии (III–IV) назначаются или лекарства с обычной продолжительностью, но 3–4 раза в день, или же пролонгированные формы, например, изосорбид-динитрат-ретард, но 1–2 раза в день и так, чтобы обеспечить лечебный эффект в течение суток.

На заметку. Следует строго соблюдать назначения и инструкции врача — выдерживать краткосрочную отмену, делать прерывистый прием, не отказываться от других лекарств. Это поможет снизить образование толерантности к нитровазодилататору, а также синдрома отмены.

Кстати, принимающим иАПФ с действующими веществами эналаприл и периндоприл, следует знать, что они потенцируют (усиливают) действие органических нитровазодилататоров.

Современные аспекты применения нитратов в кардиологии

Белорусский НИИ кардиологии

Нитраты — наиболее известная группа лекарственных препаратов, свыше 100 лет сохраняющих свое лидирующее положение в кардиоло­гической практике. Кроме того, с каждым годом открываются новые, ранее неизвестные эффекты их действия, синтезируются новые пред­ставители этого класса соединений, совершенствуются схемы их приме­нения и сферы использования. Нитраты открывают список основных антиангинальных препаратов.

В настоящее время группа нитратов представлена тремя основными органическими соединениями: тринитрат глицерола – нигроглицерин, изосорбида динитрат и его «дочерняя» форма — однонитратный мета­болит — изосорбид-5-мононитрат. Другие органические нитраты, такие как эринитил тетранитрат, пентаэритрол тетранитрат (эринит), из-за своей низкой эффективности в тех дозах, в которых они сейчас выпускаются, широкого распространения пока не получили.

Органические нитраты, а именно о них пойдет речь, являются полиольными эфирами азотной кислоты. Нитроглицерин был впервые синтезирован Sobrero в 1846 г. в виде маслянистой жидкости. История его применения при стенокардии начинается с 1879 г. когда доктор Murrell в журнале «Lancet» опубликовал результаты изучения действия нитроглицерина сначала на себе, а затем среди больных стенокардией в виде 1%-го спиртового раствора.

В 1925 г. введены в практику капсулы с нитроглицерином, затем жидкий спиртовой раствор и таблетки для сублингвального примене­ния.

В конце 60-х гг. появились формы нитроглицерина пролонгирован­ного действия, в 70-х гг. — мазь с нитроглицерином, а позже с изосорбида динитратом.

В конце 70-х гг. стали применять растворы нитроглицерина для внутривенного введения, а в 1979 г. в СССР создана принципиально новая лекарственная форма в виде сополимерных пластинок — тринитролонг.

В 1981—1982 гг. начинают использоваться первые трансдермальные формы нитратов, а в 1983 г. — аэрозольные формы для купирования приступов стенокардии.

Прогресс в развитии лекарственных форм органических нитратов был обусловлен необходимостью поиска более совершенных препара­тов для лечения ИБС и стремлением «обойти» печеночный барьер, где нитроглицерин метаболизируется на 60—80%. Потом действие его реализуется за счет метаболитов, в частности, мононитратов. Ин­тересно, что ни одна из форм до настоящего времени не утратила своего значения, и теперь кардиологи используют все шесть форм нитратов, а именно: таблетки (или гранулы) для сублингвального приема, таблетки для приема внутрь (как правило, пролонгированного действия), инфузионная форма нитроглицерина специально для внут­ривенного введения, буккальные пластинки (или таблетки), аэрозоль­ная и транедермальная (пластыри и диски) формы. Этими форма­ми представлены препараты как нитроглицерина, так и изосорбида динитрата.

Основной механизм действия нитратов — вазодилатация. Их еще называют прямыми дилататорами, так как расслабление гладкомышечных клеток вен и артерий они вызывают непосредственно, а не через нейроэндокринную систему. Действие их подобно эндотелийрелаксирующему фактору, открытому и изученному в последние 10 лет. В химическом отношении это окись азота, которая образуется из L-аргинина, реализует релаксацию клеток гладкой мышцы сосудов через активацию гуаниловой циклазы и действует только местно, обеспечи­вая помимо релаксации торможение агрегации и адгезии тромбоцитов. В случае атеросклероза отсутствием этого фактора в сосудистой стенке пытаются объяснить спазм сосудов. Биологическое действие окиси азота заканчивается после окисления его в NО2 и NО3. Период полурас­пада окиси азота составляет 3—5 с.

Нитроглицерин и другие органические нитраты вызывают независи­мую от приведенного механизма релаксацию сосудов после входа в клетку гладких мышц, где они подлежат превращению в неорганические нитраты и окись азота. Эта реакция превращения требует обязательного наличия сульфгидрильных групп, являющихся нитратными рецептора­ми на клеточных мембранах. В дальнейшем окись азота запускает тот же механизм: активация гуаниловой циклазы — образование циклического гуанозинмонофосфата. Последний вызывает релаксацию гладких мышц путем ускорения освобождения Са ++ из клеток.

Следовательно, окись азота — вещество, объединяющее эндогенный фактор и фактор, образованный из метаболизма экзогенных нитратов.

В результате релаксации сосудов, преимущественно венозных, воз­никают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению конечного диастолического давления и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

3) расширяются крупные коронарные сосуды, увеличивается коллатеральное кровообращение и улучшается снабжение кислородом ишемических участков сердечной мышцы.

Суммарный эффект (из-за уменьшения пред- и постнагрузки) выра­жается в уменьшении потребности сердечной мышцы в кислороде и в воздействии на основной патогенетический механизм ИБС.

Перечисленные эффекты нитратов позволяют использовать их не только при ИБС (стенокардии), но и для лечения сердечной недостаточ­ности, особенно на ранних стадиях ее развития. Однако имеются данные, что у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, значительно повышенным давлением в правом предсердии и перифери­ческими отеками нитраты часто не дают хорошего эффекта.

Нитраты нашли применение и при лечении легочной гипертонии, особенно в острых состояниях. В то же время о пригодности их для длительного лечения легочной гипертензии однозначного мнения нет. Отмечается, что при длительном лечении эффект постепенно снижает­ся, и это, по мнению многих исследователей, в основном связано с развитием толерантности к действию нитратов.

Характеристика лекарственных форм нитроглицерина. Таблетки, кап­сулы и ингаляционные формы для сублингвального приема относятся к короткодействующим препаратам нитроглицерина и используются толь­ко для купирования приступов стенокардии. При применении гранул нитроглицерина, особенно отечественного производства, следует пом­нить о быстрой (через 60—70 дней) потере их эффективности в откры­вавшихся флакончиках. Больным рекомендуется периодически менять тюбики нитроглицерина или иметь запасной нераспечатанный.

Аэрозольные препараты (изомак спрей, изокет, нитроминт и др.) не имеют особых преимуществ перед сублингвальными таблетками, и их распространение в настоящее время сдерживается из-за содержания в баллончиках фреона как экологически вредного вещества. Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и достигает максимума через 4—6 мин. Через 20—30 мин нитроглицерин в крови уже не определяется, поэтому при отсутствии купирующего эффекта после первой таблетки повторный прием рекомендуется через 3—5 мин.

Инфузионные формы — в настоящее время основное средство для лечения больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стено­кардией. Внутривенную инфузию, как правило, начинают со скоростью 5—25 мкг/мин и далее титруют дозу, увеличивая скорость введения до снижения систолического давления на 10—20% (но не ниже 90 мм рт.ст.) или давления заклинивания в легочных капиллярах на 20—30%. Антиангинальный эффект обычно наступает быстро — через 2—5 мин, но поддерживающую инфузию у больных с острым инфарктом проводят, как правило, в течение приблизительно 10 ч. Наиболее известные препараты – перлинганит (концентрированный водный раствор ни­троглицерина в ампуле по 10 мг в 10 мл раствора либо во флаконе по 50 мг в 50 мл раствора) и изокет. Перед внутривенным введением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия либо в растворе глюкозы. Флаконы с растворами нитроглицерина следует защищать от света.

Таблетки для приема внутрь (оральные) — препараты пролонгирован­ного действия — изготавливаются таким образом, что часть нитрогли­церина быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и начина­ет действовать через 10 мин, а часть всасывается медленнее и обеспечи­вает эффект в течение 4—6 ч. Предназначаются только (!) для предуп­реждения, но не купирования приступов стенокардии. Как правило, выпускаются в двух дозировках — мите и форте (тринитраты), простых и ретардных (динитраты и мононитраты). Дозировка простых форм 2,5 — 20 мг, причем таблетки, содержащие 2,5—10 мг изосорбида динитрата, могут использоваться для сублингвального приема. Таблетки пролонги­рованного действия (ретардные) выпускаются в дозах по 20, 40, 60 и 120 мг. Все имеющиеся препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата в достаточных дозировках обладают при­мерно одинаковой антиангинальной эффективностью. Для тринитратов (нитроглицерина) разовая доза должна быть не менее 6,5 мг (эффект мите доз не отличается от эффекта плацебо — это доказано с помощью специальных фармакодинамических исследований). При первом про­хождении через печень мите формы практически полностью разруша­ются. Разовые дозы препаратов изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата составляют 10—30 мг. Преимущество мононитратов за­ключается в том, что они мало разрушаются в печени и к ним практически не развивается толерантность (мономак, моникор, пентакард, опикард, имдур и др.). Ретардные формы можно принимать один раз в день. Кратность приема простых форм определяется степенью тяжести стенокардии: чем выше функциональный класс коронарной недостаточности, тем с большей частотой они должны применяться.

Имеются и комбинированные препараты из группы нитратов, на­пример нитродурат (Германия), содержащий 0,5 мг глицеролтринитрата + 5 мг изосорбида динитрата.

Максимум действия нитратов при приеме внутрь начинается через 60—90 мин.

Буккалъные пластинки или таблетки для аппликации на слизистую верхней десны выпускаются в дозах 1, 2 и 4 мг, они способны купировать приступ стенокардии в те же сроки, что и таблетки для сублингвального приема, и предупреждать его в течение 3—5 ч. Обладают высокой биодоступностью. Отечественные препараты — тринитролонг и динитросорбилонг. Последний выпускается в пластинках по 40 мг и обеспе­чивает длительность действия более 10 ч. Импортные препараты анало­гичной формы: сусадрин, сустабукал, нитробукал (Югославия), нитрогард, сускард.

Трансдермальные формы (пластыри, диски, мази) применяются для предупреждения приступов стенокардии. Длительность действия 12—24 ч, начало действия — через 30—60 мин. Эта лекарственная форма уже прошла пик своей невероятной популярности. Ее недостатками являются нестабильная биодоступность, местное раздражающее дейст­вие, дороговизна, отсутствие стабильного эффекта в течение суток и способность вызывать не только толерантность, но и тахифилаксию (быстрое привыкание) к нитратам. Патентованные названия: нитро-дерм, нитро-лор, минитрон, нитродур, диафузор, нитромазь и др.

Нитраты являются препаратами выбора больным, у которых ангинальный синдром быстро купируется сублингвальным приемом нитрог­лицерина, при сочетании стенокардии с недостаточностью кровообра­щения, легочной гипертензией, при исходной брадикардии. Необходи­мо учитывать, что с увеличением дозы нитратов достоверно увеличива­ется продолжительность их действия.

Существенный момент в лечении нитратами — выявленный в последнее время факт снижения антиангинальной эффективности нит­ратов при длительном их применении из-за развития толерантности к нитроглицерину, т.е. состояния, при котором для достижения того же антиангинального или гемодинамического эффекта требуется постоян­ное увеличение дозы препарата.

Чаще всего толерантность развивается к трансдермальным формам нитратов. Считается, что развитие толерантности обусловливается воз­никновением дефицита сульфгидрильных групп и изменением синтеза ЦГМФ, поэтому для устранения или ослабления выраженности толе­рантности к нитратам предлагается использовать донаторы сульфгид­рильных групп, например унитиол, метионин, дибунол и даже капотен. Существует также мнение, что ослабление действия нитратов наблюда­ется вследствие системного падения артериального давления, в ответ на которое возникает нейрогуморальная реакция: повышается тонус сим­патической нервной системы и увеличивается синтез ренин-альдостерона с последующей ретенцией воды. Это приводит к возврату давления наполнения левого и правого желудочков до исходных или высших значений. В связи с этим через каждые 1,5—2 мес курсового приема нитратов необходимо делать перерыв на 1—2 нед. За это время эффек­тивность действия нитратов восстанавливается. Если нет возможности полностью отменить нитраты, то на время перерыва можно назначать корватон (сиднофарм) или коринфар.

По этой же причине оправдан прием нитратов перед предстоящей физической нагрузкой или перед ожидаемыми приступами стенокар­дии — так называемые прерывистые схемы назначения нитратов, при которых в течение суток остаются промежутки, свободные от действия препаратов (8—12 ч и более).

Следует учитывать, что время появления и выраженность ослабле­ния действия нитратов неодинаковы для каждого больного и разных сосудистых зон. По нашим данным, быстрее всего уменьшается дейст­вие нитратов на малый круг кровообращения, затем на объемы желудоч­ков и в последнюю очередь на периферические артериальные сосуды и коронарное кровообращение, поэтому, оценивая развитие толеран­тности, надо пользоваться комплексными данными. Для предотвраще­ния толерантности можно менять пути введения нитратов в организм, используя разные лекарственные формы, например пероральный при­ем заменить сублингвальным, тринитраты — динитратами, а еще лучше мононитратами.

Противопоказания: гиперчувствительность к нитратам (сильная го­ловная боль, гипотония, тахикардия), острое нарушение мозгового кровообращения, повышенное внутричерепное давление, состояние шока или коллапса, острый инфаркт миокарда, протекающий с гипото­нией, коллапсом. Необходима осторожность при выраженном атерос­клерозе сосудов мозга и беременности.

В заключение следует отметить, что показания к употреблению нитратов в будущем безусловно будут расширяться, а лекарственные средства этой группы — успешно применяться в терапии многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Медицинские новости. – 1995. – №3. – С. 2-7.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Показания к приему нитратов. Побочные действия нитратов.

Показания к приему нитратов

. периодические приступы Ст, малая эффективность АБ или БМКК, больные с АГ, малой ТФН и явной ХСН. У пациентов со Ст, но без наличия симптоматики или БИМ, либо сопутствующей ЛЖ недостаточности, назначение нитратов не показано. Нитраты с быстрым началом действия

• церебральные симптомы (самые частые) — резкая головная боль, чувство «распирания» и пульсации головы, головокружение, шум в ушах и голове не являются основанием для замены нитроглицерина менее действенными препаратами. Эти ощущения кратковременны (нередко проходят или ослабевают в течение нескольких дней), не угрожают жизни больного, к ним просто нужно (и можно!) привыкнуть. Уменьшает такие эффекты комбинация нитроглицерина с валидолом (ментолом), препаратами кофеина или венотонизирующими ЛС. Все же до трети больных не могут использовать нитраты из-за головных болей;

• сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией (ее корригируют с помощью АБ);

• тошнота, рвота;

• эпизоды покраснения кожи;

• ортостатическая гипотония — снижение АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (при внутривенном введении больших доз нитратов, действующих и на артериальное русло). Ее можно уменьшить путем изменения положения тела. Нередко причиной падения АД является комбинация нитратов с ИАПФ и БМКК;

• «синдром отмены» (при резком прекращении поступления их в организм) в виде обострения коронарной недостаточности и повышения АД;

• быстрое привыкание (тахифилаксия) и появление толерантности (снижение чувствительности) к нитратам, развивающиеся при стандартном приеме (по 1 таблетке 3 раза в сутки) препарата пролонгированного действия. Толерантность к нитратам зависит от дозы и может появляться через 24 ч от начала лечения. Поэтому для получения адекватного эффекта больному необходимо постепенно повышать дозы и кратность приема ЛС.

В основе феномена толерантности к нитратам

лежат: появление дефицита внутриклеточных SH-групп (необходимых для появления N0); нейрогормональная активация (ренин-ангиотензиновой системы с последующим повышенным выбросом катехоламинов в кровоток); перестройка нитратных рецепторов; повышенная выработка свободных радикалов, разрушающих N0. Следует применять их в минимально эффективных дозах в периоды ухудшения состояния (за исключением больных с тяжелой Ст); заменять оральные формы нитратов на внутривенные при появлении данного феномена или чередовать с другими антиишемическими ЛС. Нитраты правильнее назначать перед предполагаемыми дополнительными ФН, вызывающими приступы Ст (лечение «по потребности», пик концентрации ЛС должен совпадать с максимумом ФН). Так, если больной в 8 ч утра идет на работу, то нитраты следует принять за 1 ч до предполагаемой нагрузки (т.е. в 7 ч утра).

Чувствительность к нитратам

восстанавливается после некоторого периода, свободного от их приема. Поэтому, чтобы избежать тахифилаксии, лечение ими должно быть прерывистым — продолжительность «нитратного перерыва» должна быть достаточной, не менее 8 ч в течение дня (если свободный от нитратов период превышает 8—12 ч, то толерантность к ним обычно не развивается). Альтернатива — терапия молсидомином (отличается от нитратов по химической структуре, но ничем по механизму действия).

При стабильной стенокардии

ФК3 назначают нитраты длительного действия.

Противопоказания к приему нитратов

. аллергические реакции на них; ОЛЖН с низким КДД в ЛЖ; ИМ ПЖ; повышение внутричерепного давления; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инсульт; низкое САД менее 100 мм рт. ст. или ДАД менее 60 мм рт. ст.; тяжелые стенозы аортального и митрального клапанов сердца.

Оглавление темы «Лечение стенокардии. Алгоритмы лечения стенокардии.»:

►Экотестер. Как за 20 секунд достоверно определить количество нитратов в продукте? (Экотестер СОЭКС)

Противопоказания

Прием нитратов ограничен во многих случаях. Прежде всего, это таки распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, сопряженные с риском для жизни. Например:

• сосудистый коллапс с падением артериального давления ниже 90 мм рт. ст.;
• кардиогенный шок;
• резкое падение артериального давления;
• приступ ишемии миокарда;
• травма головы;
• высокое внутричерепное давление;
• ОНМК;
• глаукома в закрытоугольной форме;
• малокровие;
• отек легких;
• неконролируемая аритмия:
• гиперчувствительность к препаратам.

Нитраты рекомендуются с осторожностью пациентам, у которых диагностирован атеросклероз сосудов головного мозга. При беременности препараты этой группы могут вызвать внутриутробную гибель плода. Грудное вскармливание предполагает отказ от нитратов или перевод младенца на искусственные смеси, поскольку, проникая в грудное молоко, лекарства вызывают расстройства гемодинамики у малыша, метгемоглобинемию.

Побочные эффекты

Побочные эффекты при использовании нитратов тоже не редкость. Их условно можно разделить на две группы: часто встречающиеся и наблюдающиеся в исключительных случаях. В первую группу включены:

• сосудистые пульсации, мигрень;
• гипотония, ВСД;
• ортостатический коллапс;
• учащенное сердцебиение;
• замедление пульса при внутривенных инфузиях;
• пунцовость лица;
• быстрое привыкание к препаратам;
• синдром отмены;
• симптомы интоксикации;
• загрудинный дискомфорт;
• гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угроза жизни).

К редким побочным эффектам от приема нитратов относятся:

• высокое внутриглазное давление;
• кожные сыпи;
• диспепсия;
• метгемоглобинемия.

Медикаментозные препараты

Близкие к органическим нитратам медицинские вещества (натрия нитропруссид, нитриты, молсидомин) также оказывают нитроксидергическое воздействие.

Они имеют общеизвестные отличия в фармакокинетических параметрах и показаниях к использованию (нитроглицерин применяется главным образом для устранения приступов стенокардии, другие медикаменты – для предупреждения их развития). Побочные реакции отдельных медицинских средств обусловлены в основном общим для всей категории этих лекарств механизмом воздействия, и потому весьма однотипны.