МРТ, как необходимый метод диагностики инсульта

Светлана Щербакова

Кардиолог

Высшее образование:
Кардиолог
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ) Уровень образования – Специалист 1994-2000

Дополнительное образование:
«Кардиология»
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты

Проведение МРТ при инсульте является практически единственным способом, чтобы выявить болезнь даже в острейшей стадии. Разумеется, не все могут проходить данную процедуру. Если у пациента установлены металлические имплантаты, то проводить её запрещено, т.к. воздействие магнитного поля вызывает их движение и изменение температуры. Аналогичный запрет распространяется на слуховые аппараты, кардиостимуляторы, штифты и винилы. В остальных случаях проводить МРТ разрешено.

Диагностические подходы

Инсульт – это одно из опаснейших заболеваний, которое приводит к гибели человека. Однако, первые признаки ОНМК чаще всего можно заподозрить без участия врача. При обнаружении странного поведения у человека на улице, не списывайте все сразу на алкогольное опьянение. Проверьте, в сознании ли он. Попросите его улыбнуться, поднять обе руки. Спросите его имя, фамилию, сегодняшнюю дату. Если от больного не пахнет спиртным, но сознание спутано, закончите тестирование.

Признаки ОНМК: у него асимметричная улыбка, он не может поднять и удерживать одну из рук. Если вы обнаружили эти симптомы, немедленно вызывайте скорую. Возможно, именно ваша немедленная реакция спасет жизнь.

Принципы диагностики при ОНМК

При подозрении на инсульт врачи проводят в стационаре целый комплекс обследований. Конечно, ключевыми изменениями являются проблемы с головным мозгом. Их можно обнаружить при проведении МРТ или КТ. Именно нейровизуализация должна быть проведена через 40 минут после прибытия пациента с подозрением на ОНМК в больницу.

Однако, даже это дорогостоящее обследование не всегда бывает эффективным. В первые часы после атаки редко можно выявить очаги изменений в головном мозге. Важным аспектом является динамическое наблюдение за больным.

Второй орган, который подлежит обязательной проверке, это сердце. Его работа отражается на кровоснабжении головного мозга. Любая органическая патология может нарушать его функции. Поэтому проводят следующий комплекс обследований: снятие электрокардиограммы в 12-ти отведениях; ЭХО-КГ с определением расширений камер сердца и наличия тромбов, при необходимости холтер.

Большое внимание следует уделить сосудам шеи и головного мозга. С целью обнаружения критических стенозов, микроэмболов исследуют каротидный бассейн (наружную и внутреннюю сонные артерии). Возможно проведение транскраниальной доплерографии, которая оценивает дополнительно кровоток церебральной системы.

Анализы крови говорят о косвенных изменениях на фоне инсульта. Кроме того, есть показатели, которые важны для прогнозирования исхода приступа. Их также необходимо определять. Это общий анализ, гемостазиограмма, уровень глюкозы, анализ на кислотно-щелочное равновесие, гомоцистеин и т.д.

Существуют и специфические маркеры инсульта и транзиторной ишемической атаки. Это нейроспецифическая енолаза, нейротрофический фактор головного мозга, белок S-100, сиалированный углеводный антиген KL-6, супероксиддисмутаза. К сожалению, ввиду дороговизны обследования они не получили распространения в клинической практике.

Визуализация при инсульте

Для чего проводится МРТ или КТ при инсульте? Какие цели они преследуют? На какие вопросы помогают ответить лечащему врачу?

Основная цель визуализации – это исключить кровотечение, опухоль или другое поражение головного мозга. Это позволит быстро изменить лечебную тактику и не навредить пациенту. Томография позволяет определить мертвую ткань и зону «пенумбры».

Пенумбра – зона «клинической смерти» нейронов. Здесь их метаболизм значительно нарушен приступом. Но у них есть потенциал к восстановлению. Вместе с зоной некроза они формируют ишемический очаг головного мозга.

Последняя задача – выявить стеноз или окклюзию экстра- или интракраниального сосуда. Это определит дальнейшую тактику ведения пациента (консервативно или оперативно).

Гиподенсная зона – это очаг необратимого некроза. Он виден на МРТ и КТ уже через 6 часов от начала приступа. Суть феномена в том, что в отмерших клетках формируется цитотоксический отек. Он обусловлен нарушением работы натрий-калиевого насоса ввиду недостатка АТФ. Поэтому повышение в клетке количества воды на 1% приводит к значимым изменениям на томограмме (снижает плотность мозга на 2,5 единицы Хаусфильда).

Подходы

Итак, основные подходы к диагностике инсульта:

• Физикальное обследование;
• Нейровизуализация;
• Анализы;
• Другие методы обследования.

Физикальное обследование проводит врач-невролог. Он проверяет сознание, рефлексы, память, возможность больного ориентироваться в окружающем мире. Физикальное обследование может провести даже обыватель. Для этого существует правило «УДАР».

• У — попросите человека улыбнуться. При инсульте можно наблюдать асимметрию лицевых мышц;
• Д – движение. Попросите человека поднять руки и удерживать их перед собой. При инсульте пациент не может двигать конечностью на стороне поражения;
• А – артикуляция. Попросите человека назвать имя, фамилию, домашний адрес. При инсульте речь будет невнятная и спутанная;
• Р – решение. При положительных признаках ОНМК вызывайте скорую помощь.

Используемые подходы в зависимости от типа

Ишемический инсульт составляет 70% от всей неврологической патологии. Но и он имеет свои особенности течения. Разберемся, как различаются подходы к диагностике при различных типах ОНМК.

Атеротромботический

На него приходится около 66% всех приступов. При этом формируются грубые нарушения в бассейнах пораженных артерий. Для диагностики заболевания применяется КТ и МРТ. Очаг поражения виден на томограмме уже через 3-6 часов от начала приступа.

Кардиоэмболический

Он развивается при попадании эмбола, который «летит» из бляшек каротидных артерий или из тромбов камер сердца при фибрилляции. На него приходится около 20% приступов. Диагностические подходы: КТ или МРТ для обнаружения ишемического очага. Дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальная доплерография для уточнения расположения эмбола. Кроме того, необходимо выполнить узи сердца.

Лакунарный

При поражении нескольких мелких сосудов формируется очаг или лакуна в головном мозге. Обнаружить ее можно по данным КТ. Лакунарное поражение имеет четкие контуры, локализуется в белом веществе или базальных ядрах.

Другие типы инсультов

Как правило, на них приходится около 10% приступов. Чаще всего в анамнезе у таких пациентов лейкоз, эритремия, коагулопатия, аутоиммунный васкулит. Для диагностики важно проведение визуализации головного мозга и профильные тесты по оценке выраженности основного заболевания.

Субарахноидальные кровоизлияния

Этот вид поражений может давать сходную с инсультом клинику. Поэтому важно своевременно отличить ишемическое поражение и геморрагию. Без этого врачи не имеют права назначить специфическое лечение ишемического инсульта.

Для субарахноидального кровоизлияния есть характерная картина, которая с первых минут заметна при проведении КТ. Специфических исследований не требуется, но через несколько дней после САК, эффективнее применять МРТ. А также в клинике используют люмбальную пункцию. В ней обнаруживают эритроциты в большом количестве. Она позволяет выявить САК при отсутствии данных на КТ и своевременно отличить его от менингита или энцефалита.

Острая гипертензивная энцефалопатия

Встречается в менее чем 1% случаев. Для нее характерны неврологические синдромы, как при ОНМК, на фоне прогрессирующего гипертонического криза. Диагностика заключается в проведении офтальмоскопии, измерении АД, лабораторных и инструментальных анализов и нейровизуализации.

Как правило, на ранних этапах ОГЭ нет признаков поражения головного мозга. Однако, картина может быть неспецифичной, если на фоне гипертонии активизируются «старые» ишемические очаги. В этом случае приступы свежих нарушений удастся обнаружить только на МРТ в диффузно-взвешенных изображениях.

Как проходит процедура при подозрении на инсульт?

Если пациент госпитализирован с подозрениями на инсульт, не имеет значения какого типа, то, так или иначе, его будут обследовать с использованием МРТ на томографе. При этом важно чтобы состояние человека было максимально спокойным и умиротворенным, не осуществлялось никаких резких движений и трясок.
Пациента доставляют на каталке в кабинет МРТ диагностики, переодевают в удобную одежду, в которой нет элементов из металла, в том числе застежек, замков, пуговиц.

Затем больного кладут на выдвижной горизонтальный стол, закрывают томограф и включают сканеры. На это время в аппарате МРТ включается вентиляция и подача свежего воздуха. В любой момент процедуру можно прервать, на этот случай у больного в руке есть датчик, при сжимании которого врачу поступает сигнал. Рядом всегда находится медсестра, готовая помочь, если у пациента случится рвота или носовое кровотечение.

Диагностика проводится длительное время – от 40 до 65 минут. Чаще всего перед МРТ пациенту вводят контрастное вещество, так как это улучшает визуализацию и дает шанс увидеть мельчайшие изменения в тканях головного мозга.

Полная расшифровка изображений МРТ занимает несколько часов, но поражения, нанесенные инсультом, видны сразу
Для больного МРТ головного мозга – абсолютно безболезненная процедура. При этом инсульт дает свои симптомы и от них пациенту может становиться плохо. Врач видит и слышит все, что происходит в томографе.

После магнитного сканирования в течение нескольких часов диагност расшифровывает снимки и дает к ним описание, после чего лечащий врач ставит точный диагноз, подтверждает тип инсульта или опровергает его, указывая, к примеру, на развивающийся рассеянный склероз. После уточнения диагноза назначается лечение, либо операция, после которых может вновь понадобиться МРТ.

Инсульт – одно из самых коварных заболеваний современности. Опасность его заключается во внезапности, однако, предупредить или предугадать все же такое состояние возможно, даже если следить за своим артериальным давлением и вовремя проходить диспансеризацию и медицинский осмотр.

Проведение магнитно-резонансной томографии необходимо не во всех клинических случаях патологии. При явной симптоматике, наличии признаков инсульта в одном из полушарий мозга и соответствии анамнеза и данных визуального осмотра больного диагноз устанавливается без специальной первичной диагностики.

Однако в ряде случаев обязательно показана МР-томография. Показаниями для ее проведения являются:

• нечеткая симптоматика инсульта;
• несоответствие между данными осмотра больного и его анамнезом;
• подозрение на поражение мозжечка или лакунарное повреждение (ограниченное небольшим объемом мозговой ткани, расположенной в глубоких отделах полушарий).

Магнитно-резонансное исследование также проводится для изучения сосудистого русла мозга после инсульта, оценки объема отека или гематомы и уточнения размеров области некроза.

МРТ может назначаться при следующих симптомах:

• сильная головная боль;
• головокружение, потеря сознания;
• тошнота, рвота на фоне болевого синдрома;
• речевая дисфункция;
• онемение и судороги конечностей, потеря чувствительности лица;
• утрата координации, спазм или снижение тонуса мышц;
• шум в ушах;
• общая слабость, заторможенная реакция.

Контрастность и видимость очагов поражения на томографии прямо зависит от методики исследования головного мозга. Для получения снимков используются следующие методики МРТ:

• стандартная (протонно-взвешенная);
• диффузионно-взвешенная;
• перфузионно-взвешенная;
• МР-ангиография с контрастом.

Метод диффузионно-взвешенной томографии основан на исследовании метаболизма (перемещения вещества) на участках мозговой ткани. Четко отграничивая области сниженного метаболизма, он позволяет определить зоны необратимого повреждения тканей и участки, который подлежат восстановлению интенсивной терапией (зоны пенумбры).

Перфузионно-взвешенная методика подразумевает исследование кровоснабжения в различных областях мозга. Отклонение от нормы в сторону уменьшения кровоснабжения является диагностическим критерием инсульта.

Магнитно-резонансная ангиография – это исследование, целью которого является визуализация патологий сосудов мозга.

Стадии инсульта по времени

Временная классификация основывается на скорости биохимических реакций, которые происходят в клетке погибших нейронов. Именно по ней клиницисты ориентируются в выборе возможных методов для диагностики.

Острейший период

Этот период длится от начала приступа и в течение первых 6 часов. Он подходит для начала тромболизиса и других интервенционных методик. Для определения очага поражения используют диффузно-взвешенные режимы на МРТ, МР-ангиографию, КТА. Эти исследования позволяют определить наличие очага поражения, локализацию тромба в артерии, возможности интервенционной терапии.

Острая фаза

Длится не менее 24 часов от момента приступа. В эту фазу проводят КТ обследование для исключения геморрагического инсульта. Ишемический очаг может быть незаметен на нейровизуализации.

Учитывая позднюю доставку и невозможность выполнения интервенционных методик, другие расширенных обследования не проводят. Рекомендовано МРТ в динамике через 12-24 часа, контроль лабораторных показателей крови, КЩС. Обследуется сердце для выявления аритмий, фибрилляции, других кардиогенных осложнений

Подострая фаза

Длится от первых суток до первых 6 недель от приступа. Инсульт можно выявить по результатам МРТ. После 5 –х суток очаг виден практически в любом режиме сканирования. Обязательно исследование брахиоцефальных сосудов, мониторинг давления, ЭКГ, общеклинические обследования.

Хроническая фаза

В эту стадию очаг некроза замещается соединительной тканью. Изменения будут заметны на КТ и МРТ. В эту фазу пациент уже выписан из больницы и проходит курс реабилитации. Изменения на визуализационной картине остаются навсегда. Их важно отличать от «свежих» очагов при новых приступах.

Всегда ли МРТ показывает инсульт?

Проведенная на современном оборудовании магнитно-резонансная томография покажет инсульт даже в первые 1-2 часа после возникновения. Особую эффективность в диагностике болезни демонстрирует методика диффузионно-взвешенных изображений. С её помощью можно заметить изменения в мозге, произошедшие спустя 5 минут после нарушения кровообращения.

Точность результата томографии зависит от стадии инсульта, его типа и выбранной методики исследования.

Вследствие низкой чувствительности МРТ является вспомогательным методом при диагностике кровоизлияний, которые составляют до 20% всех случаев инсульта. Кроме того, для исследования мозговых тканей в острейшей стадии патологии необходимо применять строго диффузионно-взвешенную методику, т.к. стандартная МРТ не позволяет выявить до 30% случаев ишемии.

КТ или МРТ: что выбрать

Решение о проведении конкретного исследования принимает лечащий врач. Он основывается на клинических протоколах, возможностях стационара, состоянии пациента и других пунктах. Если при инсульте больной не доставлен в больницу, создается прямая угроза для его жизни. Об этом следует помнить, самостоятельно назначая себе обследования.

Изменения на МРТ в раннем и позднем восстановительном периоде

В восстановительном периоде погибший участок ткани организуется с формирование кистозного или глиозного перерождения. Частичное восстановление функций обеспечивается развитием альтернативных нейронных сетей, клетки, находившиеся в зоне ядра, после инсульта не восстанавливаются. МРТ головного мозга проводится при внезапном ухудшении состояния либо с целью прогнозирования реабилитационного потенциала.

В раннем восстановительном периоде на сканах МРТ видны постепенно уменьшающиеся очаги ишемии, изменения, связанные с отеком ткани, по периферии очага сходят на нет. К началу позднего восстановительного периода в зоне инсульта может сформироваться кистозная полость, глиозные или смешанные очаги. Если поражение протекало по типу малого инсульта и к 21 сутками после начала заболевания произошло полное восстановление, изменения на МРТ после инсульта слабо выражены или могут вовсе отсутствовать.

МРТ после инсульта

Основная задача МРТ после приступа – подтвердить или опровергнуть наличие инсульта, исключить другие патологии (опухоль, воспалительный процесс, гематому). А также важно своевременно выявить геморрагический процесс. Он кардинально меняет тактику ведения пациентов (им противопоказан тромболизис).

Методики МРТ:

1. Диффузно-взвешенные изображения (применяют для раннего выявления ишемии);
2. T1 и T2 взвешенные изображения (используют для диагностики хронических и подострых геморрагий);
3. МР-ангиография проводится у пациентов с регрессирующей неврологической патологией. Она необходима для выявления срочных показаний к оперативному вмешательству.

Что такое DWI?

МРТ изображение отражает распределение атомов водорода в тканях и их магнитное окружение в слое. С помощью МРТ можно создать функциональное или анатомическое изображение. В первом случае визуализируется процесс изменения тканей. Во втором – точное расположение структур и органов.

Диффузно-взвешенные изображения отражают процесс диффузии молекул жидкости в клетках и межклеточном пространстве.

Интересно! Под диффузией ученые понимают пассивное движение молекул по градиенту концентрации.

При возникновении повреждения в тканях мозга в первые минуты формируется цитостатический отек. Снижается уровень АТФ –энергетической составляющей клетки. Перестают работать натрий-калиевые каналы на мембране нейронов.

Жидкость без сопротивления попадает в цитоплазму, приводя к увеличению объема и дальнейшей гибели структуры. Поскольку аппарат МРТ в DWI режиме способен фиксировать ток жидкости (ведь вода содержит атомы водорода, регистрируемые в магнитном поле), после сканирования мозга можно получить картину начального ишемического очага.

Таким образом, аппарат регистрирует изменения в клетках на биохимическом уровне. В результате есть возможность оценить ишемию мозга через несколько минут от начала клинической симптоматики. Цитостатический отек сохраняется 5-7 часов. Далее, его трактовка невозможна, ведь формируется зона некроза.

Итак, DWI режим применяется для оценки острой ишемии головного мозга в первые 5-7 часов от начала неврологической клиники. Он неэффективен в поздний период инсульта.

Т1-взвешенные изображения

Их получают при использовании стандартной последовательности релаксации тканей. Это возможность магнитного поля водорода вернуться из одного направления в другое.

Поскольку разные ткани в головном мозге имеют различную плотность, их изображение в режиме T1 будет различным. Итак, жир имеет более плотную структуру по сравнению с жидкостью. Жир на таких картинах выглядит ярким, а жидкость темной. Особого внимания заслуживает кровь.

Метгемоглобин (подострое кровоизлияние после 3 суток) имеет яркую окраску и гиперинтенсивный сигнал в отличие от острого геморрагического процесса. Таким образом, диагностика между свежей и старой гематомой может быть основана на сравнении T1 и T2 взвешенных изображений. Эта трактовка МРТ значительно влияет на тактику лечащего врача.

Т2-взвешенные изображения

Другой тип изображений называет T2. Его особенность в том, что картинка получается при регистрации поперечной или спин-спиновой релаксации. Их физические показатели отличаются от T1. Отличительные особенности Т2 изображений: жидкости яркие, жировая ткань промежуточно ярка. Белое вещество головного мозга темно-серое, а серое вещество – светло-серое.

Flair

Для уточнения характера патологии используются последовательности, в которых подавляется некоторый компонент. Например, Flair последовательность или fluid attenuation inversion recover позволяет устранять влияние жидкости на изображение. Сигнал фиксируется таким образом, чтобы визуализация от жидкого компонента тканей стирался и не регистрировался. В этом случае плотная патология будет видна лучше.

Flair последовательность используется для обнаружения инфаркта, менингита, субарахноидального кровоизлияния, рассеянного склероза и черепно-мозговой травмы.

SWI

Методика использует разницу чувствительности между тканями. Благодаря градиентному эхо-сканированию изображения получаются с повышенной контрастностью, высокой чувствительностью к венозной крови. На них хорошо заметны кровоизлияния и места накопления железа.

Использование SWI: поиск мелких точечных кровотечений, диагностика опухолей, сосудистых заболеваний. Например, точное сканирование при болезни Альцгеймера, при небольших инсультах или инфарктах, рассеянном склерозе.

Карты ИДК

Измеряемый коэффициент диффузии – это количественный показатель, который характеризует движение молекул воды в ткани. Он рассчитывается по диффузно-взвешенным изображениям. Для расчетов используется специальное компьютерное приложение, которое представляет изображение в виде карты.

Основные области применения: исследование центральной нервной системы. В частности, диагностика острого ишемического инсульта, дифференциальная диагностика опухолей мозга, инфекционные процессы.

Может ли МРТ не показать инсульт?

Инсульт сопровождается токсическим отеком клеток. К нему более чувствительны диффузно-взвешенные изображения. Карты ИДК могут показать гипоинтенсивный сигнал после нескольких минут от ОНМК. Они являются более специфичными к диффузии протонов водорода в клетки. Поэтому типичный ишемический, геморрагический и кардиоэмболический приступ на МРТ заметен в более чем 95% случаев.

Однако, в истории магнитно-резонансной томографии есть несколько документальных случаев инсульта, которые не были видны на аппарате. Речь шла о лакунарных инсультах, ишемических процессах в вертебро-базилярном бассейне и стволе мозга. Причина этого не установлена. Но первые изменения на томограммах появлялись только спустя 24 часа после приступа.

T1, T2 и Flair последовательности для диагностики инсульта используются в качестве вспомогательных. На них в первые минуты после симптоматики картина ОНМК незаметна. Поэтому если исследование проводилось с помощью этих последовательностей, острый инсульт могли не выявить.

Подготовка и процедура

Для проведения МРТ головного мозга не требуется специальной подготовки. Пациент часто поступает в стационар в тяжелом состоянии и исследование проводится по экстренным показаниям. Важно, чтобы лечащий врач перед начало процедуры уточнил следующие позиции:

1. Имеются ли у больного металлические изделия в органах и тканях (кровоостанавливающие клипсы, суставные протезы, скобы). Они являются относительным противопоказанием к исследованию и ухудшают качество изображения;
2. А также МРТ противопоказано пациентам с электростимуляторами, клапанными протезами, лекарственными помпами;
3. Страдает ли пациент клаустрофобией? В случае положительного ответа проводится седация больного;
4. Противопоказанием может стать высокий вес пациента. Томографы «старого» образца рассчитаны на больных до 125 кг, в «новых» аппаратах установлен максимум до 200 кг.

Как проводится процедура?

Перед процедурой рекомендуется снять все предметы, содержащие металл (очки, часы, цепочки). Время проведения процедуры 40-60 минут. Перед исследованием следует посетить туалет.

Врач предупредит, что в МРТ аппарате необходимо лежать неподвижно. Любые колебания ухудшат качество снимков. Кроме того, в трубе слышен постоянный «стук». Для лабильных пациентов он может стать причиной преждевременного завершения обследования. Поэтому часто в кабинетах для больного ставят расслабляющую музыку, используют наушники, легкие седативные препараты.

Как выглядит?

Начальные проявления инсульта хорошо заметны на картах ИДК и на DWI изображения. В первом случае после первых минут атаки на картах возникает гипоинтенсивный сигнал. На DWI на цитотоксический отек указывает высокая интенсивность сигнала.

Признаки ишемического инсульта (острый период)

Геморрагический инсульт

Кардиоэмболический инсульт

Имеет признаки, сходные с ишемическим инсультом. При проведении ангиоконтрастирования можно увидеть причину острого стеноза сосуда – эмбол.

Лакунарный инсульт

Стадии ОНМК

• Ранний острейший инсульт (от 0 до 6 часов)

Оптимальные режимы обнаружения – карты ИДК и DWI. При первом варианте интенсивность сигнала снижается, а при втором повышается. В режиме Flair обычно высокая интенсивность сигнала.

• Поздний острейший (от 6 до 24 часов)

На этой стадии инсульт может быть невидим на КТ/МРТ.

• Ранний подострый период (от суток до 1 недели)

Это стадия накопления контраста и формирования эффекта затумания.

• Хроническая (фаза начинается после 3 недели)

Характеризуется резорбцией (рассасыванием) и рубцеванием (замещение очага соединительной ткани).

Мр-ангиография

В редких случаях при ишемическом инсульте и транзиторной атаке применяется МРТ с ангиографией и контрастированием. Целью исследования является уточнить характер и локализацию окклюзии сосуда для проведения дальнейшего оперативного пособия. Это может быть интракраниальная тромбэкстракция или другие методики.

При мр-ангиографии используется болюсное внутривенное введение контраста. При заполнении сосуда препаратом, проводят серию снимков. Получают изображение, которое позволяет создать 3D реконструкцию вилизиевого круга, внутричерепных вен, каротидного бассейна. На томограмме будут видны места нарушения кровотока.

Патогенез: описание инфаркта мозга

Обширная нейронная ишемия быстро истощает внутриклеточный аденозинтрифосфат (АТФ), что приводит к разрушению связанных с мембраной ионных полипептидов, ответственных за мембранную активность нейронов и генерирование электрических импульсов. Эта метаболическая аберрация приводит к накоплению внутриклеточных ионов, создавая цитотоксический отек.

Эндотелиальные клетки в голове устойчивее к ишемии, чем нервные и нейроглиальные. Примерно через 3-4 часа после начала инфаркта целостность биологического барьера нарушается, а белки плазмы проникают во внеклеточное пространство. Возникает вазогенный отек, этот процесс начинается через 8 часов после начала инфаркта и достигает максимум через 1-2 суток после начала апоплексии. Реперфузия тоже способна вызвать геморрагическое осложнение инфаркта мозга.

Важно! Изменения в МРТ-сканировании при ишемической апоплексии и кисте могут быть очень похожими. Поэтому обязательно рекомендуется провести повторное МРТ или дополнительные обследование для дифференциальной диагностики. При неправильном диагнозе врач не сможет правильно лечить пациента.

Компьютерная томография в диагностике ишемического инсульта

При ОНМК по ишемическому типу КТ играет вспомогательную роль и позволяет исключить геморрагические состояния, травмы и субарахноидальное кровотечение. Зона ишемии не видна в первые часы и недели после приступа. А также КТ позволяет дифференцировать «старые» очаговые поражения мозга и новые (при сравнении с МРТ картиной).

Покажет ли?

При подозрении на острый инсульт КТ выполняют для исключения геморрагии и при недоступности МРТ. Ранние признаки ишемии проявляются в виде:

• Обскурации чечевицеобразных ядер;
• Точечного повышения плотности СМА;
• Гиперденсивной СМА;
• Снижении дифференцировки коры островка.

Поздние признаки ишемии (после 1 месяца):

• Зона гиподенсивной плотности в паренхиме ГМ.

Эти признаки косвенные и позволяют только предположить диагноз ОНМК по ишемическому типу. Объективная картина появляется через несколько недель.

Сравнение различных видов инсульта

Подготовка и процедура

Для проведения КТ головного мозга не требуется предварительной подготовки. Единственный негативный момент: на КТ пациент подвергается лучевой нагрузке. Однако, современные спиральные компьютерные томографы позволяют ее контролировать. Одно- или двукратное сканирование не приводит к последствиям для организма больного.

Абсолютных противопоказаний для проведения обследования нет. Особую осторожность необходимо проявить при направлении на КТ беременных женщин и маленьких детей. Следует оценить потенциальную пользу и риск от проведения этой процедуры.

Само исследование длится несколько минут. Больной ложится на стол, который двигается по направлению к раме томографа. При выполнении исследования у пациента не проявляется клаустрофобия. Ведь внутри рамы остается достаточно свободного пространства.

КТ с ангиоконтрастированием дает больше информации для лечащего врача. Однако, препараты для контраста содержат йод. В результате их введения нередки аллергические реакции вплоть до анафилактического шок. Пациент обязан заранее предупредить лечащего врача об аллергической реакции на контраст, если она случалась ранее. В случае первичного введения процедурный кабинет оборудован специальной противошоковой укладкой. Она поможет справиться медицинскому персоналу с любым видом аллергической реакции.

Как выглядит болезнь на КТ

КТ и ангиография

КТ ангиография (КТА) позволяет оценить состояние не только мягких тканей мозге, но и кровеносного русла. Исследование точно определяет место тромбоза сосудов, аневризматические изменения, сосудистые мальформации. Все эти патологии являются показаниями для проведения КТА. При инсульте его выполняют перед планируемым инвазивным вмешательством или перед тромболизисом.

У пациента могут быть противопоказания для проведения КТА:

• Это аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные вещества;
• Почечная недостаточность;
• Сахарный диабет с декомпенсацией;
• Беременность;
• Миеломная болезнь;
• Острая сердечная недостаточность.

Для проведения исследования контраст вводят внутривенно. После этого проводится обычная процедура сканирования. Снимки обрабатывают специальной программой, которая позволяет создать трехмерное изображение сосудов головного мозга.

Противопоказания к МРТ в неврологии

Противопоказания к проведению МРТ:

• Металлические имплантаты,
• Клаустрофобия,
• Кардиостимуляторы, хотя новые протоколы позволяют получать изображения в отдельных случаях,
• MR-несовместимые протезные клапаны сердца,
• Аллергия на контрастное вещество,
• Выраженное ожирение.

Пациенты с металлическими имплантатами могут получить множество потенциальных осложнений, таких как сбой в работе кардиостимулятора и сопутствующие последствия. Для больных с металлическим протезом рекомендуется проверить его совместимость с МРТ.

Клиустрофобные пациенты неспособны завершить сканирование МРТ. У выбранных пациентов может быть предпринята попытка мягкого успокоения или визуализации в открытой МРТ-системе. Однако большинство открытых МРТ-сканеров обеспечивают изображения меньшего качества.

В редких случаях пациенты могут иметь аллергию на специальное вещество (например, на гадолиний), используемое в МРТ. При наличии любого из этих противопоказаний при инсульте назначаетсяа компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Анализы

Методы визуализиации играют главную роль в постановке диагноза. Но они не имеют ценности без клинической картины болезни и анализов. Какие лабораторные показатели свидетельствуют о наличии инсульта? Какие маркеры необходимы для контроля за жизнедеятельностью больного человека?

Лабораторное обследование крови: общий анализ, биохимический

В первые минуты после прибытия в стационар важно выполнить лабораторную диагностику следующих показателей:

После этого лабораторный мониторинг показателей проводится ежедневно. Основные анализы:

ЭКГ

Важным фактором диагностики является проведение ЭКГ в 12-ти отведениях. Любая сердечная патология может стать причиной инсульта или утяжелять течение этой болезни. Основные проблемы:

1. Снижение сегмента ST как показатель ишемии миокарда;
2. Нарушение сердечного ритма в виде аритмий и блокад;
3. Выявление фибрилляции предсердий (тяжелой хронической формы аритмии).

Люмбальная пункция

Спинальная пункция редко применяется для диагностики ишемического инсульта. Довольно широко ее использовали раньше, когда не были доступны МРТ и КТ аппарата. Поэтому ее применение в современной медицине ограничено.

Пункция проводится:

• При подозрении на менингит или энцефалит;
• Для диагностики инсульта при отсутствии нейровизуализации. Наличие крови в пунктате указывает на геморрагический процесс, субарахноидальное кровоизлияние, травму.

Ультразвуковое сканирование с доплерометрией

Это исследование позволяет оценить кровоток по каротидной системе. Нередко источником кардиоэмболического инсульта становится атеросклеротическая бляшка. Ее можно выявить при проведении ультразвука с доплерометрией. Сканирование брахиоцефальных сосудов позволяет найти критический стеноз, который также может провоцировать ишемию мозга.

Артериальное давление

Мониторинг артериального давления проводится для всех пациентов с подозрением на инсульт. Цифры не должны превышать 140/90-150/100 мм.рт.ст. Давление определяется постоянно в условиях реанимации. При переводе в общую палату диагностика проводится 2-3 раза в день. При стабильно высоких цифрах требуется консультация кардиолога для изменения схемы лечения АГ.

Рентгенография грудной клетки

Рентген грудной клетки проводится при поступлении в стационар любого пациента. Эта процедура позволяет исключить тяжелую респираторную патологию. А также выявить запущенные очаги туберкулезного процесса. Для диагностики инсульта это обследование не имеет никакого клинического значения.

УЗИ сердца

Для более глубокой диагностики сердечной патологии (наличие дилятации камер сердца, внутриполостные тромбы) проводится ЭХО сердца. Оно позволяет более тщательно и глубоко исследовать кардиогенную патологию. Ведь нередко именно она провоцирует ОНМК.

Специфические анализы при инсульте

Гомоцистеин – это важный показатель, позволяющий прогнозировать тяжесть инсульта. Гомоцистеинемия свидетельствует об окклюзивном поражении сосудов головного мозга и является более важным маркером нежели холестерин. Анализ обязательно проводится при ишемическом инсульте. А также уровень гомоцистеина может быть применен для мониторинга состояния пациента после ТИА.

Особенности данных МРТ при острых нарушениях кровообращения мозга

Вся информация, получаемая медицинским персоналом во время исследования, отличается в зависимости от периода болезни. В наиболее понятной форме она представлена в таблице ниже.

Перед проведением процедуры врач обязательно должен узнать о пациента о том, есть ли у него металлические имплантаты и различные электрические приборы. Нельзя проводить процедуру после тромболизиса, т.к. во время проведения МРТ врачи не смогут отслеживать клиническое состояние пациентов.

Проверка на инсульт

Симптомы ОНМК довольно специфичные. И при их появлении требуется немедленно обратиться в больницу. Но как распознать инсульт без специального сложного оборудования? Задача обывателя не состоит в том, чтобы установить точный топический диагноз. Человек без медицинского образования должен просто уметь отличать опасные признаки, которые требуют немедленного медицинского контроля. Для этого существуют несколько простых тестов. Расскажем о них подробнее.

FAST тест при инсульте

По-английски он звучит как Face-Arm-Speech Test. Или лицо-рука-речь тест. Из названия понятны основные признаки, на которые следует обратить внимание.

Лицо. При инсульте выявляется асимметрия мимических мышц. У больного при улыбке опускается угол рта.

Рука. Больного просят поднять вверх обе верхние конечности. На стороне, противоположной поражению, движение ослаблено или невозможно.

Речь. У пациента наблюдается смазанная нечеткая речь. Для этого попросите сказать простую фразу.

При выявлении хотя бы одного симптома из списка, следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Другие способы

Кроме вышеперечисленных симптомов у больного могут наблюдаться следующие изменения:

1. Нарушение сознания. Больной падает, при этом дыхание и кровообращение в норме;
2. Трудности с ориентацией в пространстве;
3. Утрата памяти. Он забывает все, что случилось с ним в ближайшие часы;
4. Резкая головная боль. Не купируется таблетками и приводит к рвоте;
5. Потеря чувствительности в половине тела;
6. Утрата силы мышц в конечностях.

Дифференциальная диагностика инсульта

1. Пациент поступает в стационар с очаговыми неврологическими симптомами;
2. Его осматривает невролог: собирает анамнез.

В анамнезе при ишемическом инсульте имеются изменения в сосудах головного мозга. Типичная картина – мужчина или женщина после 60 лет, страдают от артериальной гипертензии и/или сахарного диабета. Наблюдается высокий уровень холестерина и атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, сопутствующая сердечная патология. При геморрагическом инсульте обычно анамнеза нет. Характерен молодой возраст пациента.

Далее, врач проводит объективный осмотр.

• После проведения осмотра для уточнения диагноза пациента отправляют на КТ/МРТ. При этом выявляют характерные признаки ОНМК, о которых говорилось выше. Сразу следует решить вопрос о тактике ведения больного: консервативно, тромболизис, операция. В последнем случае дополнительно требуется МР (КТ) ангиография для уточнения локализации и степени стеноза сосуда.
• Лабораторная и инструментальная диагностика имеет вспомогательное значение.

Формулировка диагноза

Диагноз при ОНМК отражает следующие критерии:

1. Тип инсульта (ОНМК по ишемическому типу);
2. Артериальный бассейн или топическая локализация (в бассейне СМА);
3. Тип инсульта (лакунарный, кардиоэмболический);
4. От какого числа (дата);
5. Первичный или повторный.

Дополнительно указываются осложнения (отек мозга) и фоновые заболевания (ИБС, АГ).

Как проходит процедура при подозрении на инсульт?

Диагностика инсульта на МРТ выполняется в следующей последовательности:

1. После прибытия пациента в больницу врач дифференцирует симптомы инсульта и похожие признаки других патологий (например, гипогликемии).
2. С пациента снимают все металлические конструкции. Наличие несъемных стальных предметов и устройств в теле больного может являться противопоказанием к процедуре.
3. При отсутствии противопоказаний к МРТ пациента кладут на стол томографа, фиксируя голову на время процедуры, и задвигают в тоннель. Для проведения МР-ангиографии больному предварительно вводятся контрастные вещества – препараты гадолиния.
4. С помощью высокого и сверхвысокого полей выполняется исследование и получение изображений головного мозга в различных проекциях.

После процедуры врач-диагност анализирует полученные изображения и описывает патологические изменения для дальнейшего лечения пациента в отделениях интенсивной терапии.

Областью исследования при различных методиках проведения томографии являются: структура, метаболизм и кровоснабжение тканей мозга или просвет сосудов, поставляющих питательные вещества в вероятную зону поражения.

Чтобы назначить и провести магнитное сканирование у пациента должны быть определенные жалобы и симптомы. Существуют случаи, когда определить инсульт можно и без диагностических методов, например, все явные признаки налицо, однако, есть такие заболевания, которые протекают с симптомами схожими на инсульт, что может ввести в заблуждение врача.

Показаниями для проведения диагностики на томографе являются:

• сильные головные боли;
• тошнота, рвота на фоне мигреней;
• резкие головокружения;
• нарушения памяти;
• речевые дисфункции;
• онемение частей тела;
• шум в ушах;
• судороги тела или конечностей;
• заторможенность, слабость;
• потеря сознания;
• кома.

МРТ головного мозга при инсульте проводится обязательно с использованием контраста.

Как и у любой процедуры у магнитно-резонансной томографии есть свои противопоказания. Но стоит понимать, что в каждом конкретном случае они индивидуальны и существует масса условий, при которых выполнить МРТ все же возможно.

Проведение диагностики будет противопоказано в случаях:

• когда в теле присутствуют металлические предметы, и нет возможности их изъять на время процедуры (имплантаты, клипсы, протезы, зажимы, штифты);
• у обследуемого установлены электронные механизмы без возможности съема (кардиостимулятор, инсулиновая помпа, аппарат вентиляции легких, нейростимулятор, искусственная почка, вживленный слуховой аппарат);
• у пациента отсутствует возможность удерживать себя в неподвижном состоянии продолжительное время (судороги, панические атаки, эпилепсия, нервные состояния);
• ярко выраженная клаустрофобия (боязнь находиться в замкнутом пространстве);
• избыточный вес пациента (свыше 125 кг);
• аллергические реакции на компоненты препарата (при томографии с контрастированием);
• острая сердечная и острая почечная недостаточность.

При некоторых условиях проведение МРТ возможно с погружением пациента в наркоз, это устраняет ряд противопоказаний. Кроме того, современная медицина предлагает варианты сканирования на аппаратах усовершенствованного вида, таких как вертикальный и открытый томограф. Это способствует увеличению разрешенных случаев обследования.

Топическая диагностика инсульта

Топическая диагностика инсульта без КТ или МРТ визуализации сложна. Ее могут проводить только профессионалы. Иногда клиника и нейровизуализационная картина различны. Это говорит о том, что процессы гибели и восстановления нейронов не вполне изучены современной медициной.

Геморрагическая трансформация ишемического инсульта

Геморрагическая трансформация – это выпот геморрагического содержимого в ткани мозга на фоне картины истинного ишемического инсульта. Она происходит при обширных, больших и средних поражениях. Может появляться на фоне тромболитической терапии. Геморрагическая трансформация практически не влияет на летальность. Но приводит к затруднениям диагностики.

Например, этот феномен возникает в острейший, острый и ранний подострый период (до 5 дня после начала инсульта). Заметен в режиме SWI или последовательности градиентного эха на МРТ. Требует ограничений в проведении антикоагулянтной терапии.

Диагностика инсульта – это сложный стадийный процесс. Он требует современной аппаратуры и опыта врача. Поэтому при подозрении на заболевание следует вызвать скорую помощь и доставить больного в стационар. Попытки самостоятельных действий могут привести к летальности.

Эффективна ли томография?

Практически единственным способом диагностики для точного определения инсульта и его степени тяжести является магниторезонансное сканирование. Процедура показывает заболевание, приступ которого случился всего пару часов назад, даже когда по общему состоянию, поступившего в реанимацию человека, сложно что-то сказать и давать какие-то прогнозы.

При особых протоколах обследования с применением методики диффузно-взвешенных изображений магнитно-резонансная томография покажет изменения в мозге, характерные для пациентов у которых случился ишемический инсульт. МРТ выявляет нарушения кровообращения быстрее любых других методов диагностики.

Важно, чтобы диагност был грамотным и компетентным и при подозрениях на приступ инсульта проводил диагностику в необходимом ракурсе, делая визуализацию конкретных участков мозга. В таком случае лечащий врач не только назначит эффективное медикаментозное лечение и реабилитацию, но и сможет спрогнозировать дальнейшее состояние пациента.

Томография позволяет диагностировать инсульт с высокой точностью даже не ранних стадиях или сразу после приступа