Субэпендимальная киста у новорожденного ребенка. Чем опасна болезнь? Причины, симптомы и лечение

Кислородное голодание плода, возникающее в результате нарушения кровообращения плаценты, приводит к тяжелым заболеваниям и отклонениям в развитии ребенка. Одним из нарушений, возникающим по этой причины является субэпендимальная киста головного мозга, которая диагностируется у новорожденных детей вследствие длительного нарушения кровообращения, гипоксии и недостатка питательных веществ.

Субэпендимальная или церебральная киста головного мозга — это доброкачественное полое образование в желудочках мозга, заполненное жидкостью, образовавшееся из-за гипоксии и недостаточного кровоснабжения. Так как гипоксию при беременности диагностируют часто, риск появления образования очень велик.

Внутримозговая киста у новорожденного ребенка является естественным защитным ответом организма на атрофию тканей мозга.

Чтоб предотвратить расширение некроза тканей мозга, организм заменяет поврежденные участки, создавая естественную преграду в виде кистозной полости. Киста небольшого размера не представляет угрозы для нормального функционирования мозга.

Но если гипоксию плода не лечить во время беременности, киста начинает увеличиваться в объеме, приводя к таким опасным проявлениям как судороги, ухудшение самочувствия и здоровья, психоэмоциональные расстройства.

Причины и факторы риска

Гипоксия плода является основной причиной образования субэпендимальной кисты и оказывает значительное влияние на развитие младенца. Основными факторами риска проявления кисты является поставленный диагноз беременной женщине умеренная или острая гипоксия плода.
Существует три фактора для появления субэпендимальной кисты:

1. Ишемия головного мозга. Наиболее распространенная причина образования любой кисты. Ишемия появляется из-за нарушения кровоснабжения тканей мозга. В месте отмирания мозгового вещества появляется пустота, которую организм заполняет ликвором. Незначительные размеры кисты не приводят к серьезным нарушениям, требуют лишь медикаментозного лечения и наблюдения ее в динамике. Если она растет и оказывает давление на другие участи мозга, у ребенка появляются судороги, срыгивания, выпячивание родничка, торможение физического и умственного развития.
2. Кровоизлияние в голове новорожденного, является второй причиной для появления новообразования. Наиболее тяжелые отклонения в развития ребенка будут, если кровоизлияние происходит во время утробного развития плода, а не при прохождении по родовым путям. Основными причинами кровоизлияния является наличие инфекций, острой гипоксии плода и родовая травма.
3. Острая или умеренная гипоксия плода является нарушением функционирования организма беременной женщины и плаценты. К основным причинам гипоксии относится анемия, токсикоз в третьем триместре, многоплодная беременность, резус-конфликт между ребенком и мамой, многоводие, плацентарная недостаточность, инфекционные заболевания.

Чем опасна киста задней черепной ямки

Кисты Тарлова представляют собой заполненные спинномозговой жидкостью мешочки, которые располагаются в области нервных корешков позвоночника, у его основания. Содержание Что такоеКлассификацияПричиныКлиническая картинаДиагностикаЛечениеОсложненияПрогнозПрофилактика В большинстве случаев они бессимптомны, но иногда возникает…

Кисты в мозгу являются следствием патологических процессов. Нарушая целостность мозговых структур, они могут вызывать неврологические отклонения или даже смерть. Содержание Что такоеКлассификацияПричиныКлиническая картинаДиагностикаЛечениеОсложненияПрогнозПрофилактика Что такое арахноидальная киста Мозг человека имеет…

Киста головного мозга, по своей сути – объемное образование в головном мозге. Полость имеет шаровидную форму, содержащую в себе жидкость. Располагается на тех участках, где имеются омертвевшие нервные ткани.

Она может появиться в любом месте мозга, как в единственном роде, так и во множественном. Только не забывайте о том, что она не есть опухолевым образованием!

Главная причина появление кисты у новорожденных – внутриутробная патология центральной нервной системы, либо в результате полученной травмы после родов.

У малышей грудного возраста киста может образоваться вследствие скудного мозгового кровообращения, которое способно привести к некрозу нервных тканей. Также киста может появится после полученной травмы или перенесенного воспалительного заболевания, как менингит или энцефалит. Может образоваться и после кровоизлияния в мозг.

Все это может привести мозговую ткань к дегенерации и некрозу, в результате которых происходить формирование в этой области полости, которая, постепенно начинает наполняться жидкостью, и сдавливает расположенные рядом ткани. Появляются симптомы неврологического характера, малыш отстает в росте и развитии.

Классификация

Выделено три главных типа кист головного мозга у малышей:

• Киста арахноидальная.
• Киста субэпендимальная.
• Кисты сосудистых сплетений.

Арахноидальная киста имеет вид пазухи, которая может имеет разнообразную форму и различные размеры. Может располагаться на любом участке головного мозга. Причина появления – воспалительные процессы, такие как: травма, менингит, кровоизлияние. Отличается быстрым ростом, из-за этого происходит сдавливание близко располагающих к ней тканей, и прогрессированию тяжелых последствий.

Субэпендимальная киста относится к тяжелым формам этих образований. Ребенок нуждается в постоянном и тщательном наблюдении. Данная киста образовывается из-за недостаточно корректной работы мозгового кровообращения в том месте, где расположены желудочки головного мозга. Данная патология может вызвать тяжелую ишемию и некроз тканей.

Кисты сосудистых сплетений начинают свое развитие еще тогда, когда будущий ребенок находится внутри матери. Такая патология возникает в результате герпес-вирусной инфекции. Если киста была обнаружена в период вынашивания, то особой опасности для ребенка нет, так как через какой-то срок эти кисты сами по себе спадают. Но если этот тип кисты был обнаружен у ребенка намного позже, то существует риск тяжелого течения болезни.

Симптомы этой болезни во многом зависят от того, в какой области головного мозга образовалась кистозная полость.

Если она расположена в области затылка, то может стать причиной повреждения зрительного центра, а также может произойти нарушение зрения: снижается его острота, возникает раздвоение, ощущение туманной пелены перед глазами.

Киста в тканях мозжечка ведет к нарушению походки, ухудшению движений и головокружению.

Если место локализации кисты – турецкое седло (рядом с гипофизом), то у малыша появляются осложнения с эндокринной системой: отстает в своем физическом и половом росте.

Кроме того, существует риск судорог, парезов или паралич конечностей, снижение остроты слуха.

Стоит отметить, если киста станет расти в объеме, то внутричерепное давление будет увеличиваться из-за того, что объем черепной коробки имеет постоянные размеры, а вот количество тканей медленно увеличивается. Высокое внутричерепное давление проявляется такими симптомами: головокружение, чувство распирания и пульсирования в голове, тошнота, вялость, рвота, повышенная сонливость.

У грудничков первого года жизни диагностику кисты проводят с помощью обследования ультразвуком (нейросонография). Именно до года необходимо обследовать малыша, если есть подозрение на кисту, так как родничок еще остаточно не зарос, а кости черепа находятся не в сомкнутом виде. Именно в этот период можно получить отличный результат исследования.

При помощи МРТ и КТ обследований получают достаточно четкую и информативную картину о месте локализации, форме и размерах полости кисты.

Локализация в головном мозгу и симптоматика

Субэпендимальная киста локализуется в месте нарушения кровоснабжения тканей мозга, чаще всего это желудочковая область. Симптоматика заболевания зависит от расположения и размера кисты. Наличие патогенного очага в определенном участке мозга приводит к нарушению функций организма, за которую он отвечает.

Киста в затылочной области влияет на работу зрительного аппарата, снижается острота зрения, двоится в глазах и т.д. Киста в височной доле приводит к нарушению слуха, в мозжечке – нарушается походка и координация движений, в гипофизе – гормональные сбои.

Маленькие размеры кисты могут никак не проявляться на поведении ребенка. Но более крупные, приводят к судорогам и инсультам, как результат может наступить паралич организма.

Основные симптомы наблюдающиеся при наличии церебральной кисты в голове у новорожденного ребенка:

• нарушение сна;
• тревожное поведение;
• отказ от груди;
• плохой набор веса или его потеря;
• долгий, беспричинный плач;
• гипер— или гипо- тонус мышц;
• тремор подбородка, подергивание конечностей;
• нарушение слуха;
• нарушение зрения, иногда его полная потеря;
• срыгивание «фонтаном»;
• потеря сознания, кома;
• пульсация и вздутие родничка;
• судороги.

Последствия роста и отсутствие лечения кисты приводит к умственному и физическому отставанию в развитии ребенка.

Другие места расположения кисты у грудничков

Киста яичника у грудничка

Эта патология встречается довольно часто у новорожденных девочек, считается функциональной опухолью и не относится к злокачественным новообразованиям, а также имеет склонность к самостоятельному рассасыванию, не требуя оперативного вмешательства. Лечение кисты яичника проводят различными медикаментозными методами. Отличием считаются множественные кисты (поликистоз яичников), которые отрицательно воздействуют на гормональный фон ребенка или имеют тенденцию к трансформации в злокачественную опухоль, которая быстро развивается и имеет агрессивный рост.

Злокачественные новообразования яичников у грудничков встречаются крайне редко.

Киста семенного канатика у грудничка

Киста семенного канатика представляет собой скопление жидкости при незаращении вагинального отростка брюшины (в оболочках семенного канатика). По функциональности этот вид кисты имеет схожесть с водянкой яичка, также, похоже, и лечение этого новообразования с лечением водянки – оперативное вмешательство.

Во время внутриутробного развития яичко плода опускается в мошонку через паховый канал вместе с выростом брюшины. Этот отросток в норме рассасывается до рождения ребенка, но при нарушении процессов его самопроизвольного удаления формируется кистозное новообразования семенного канатика, которое при проведении диагностики часто путают с паховой грыжей, имеющих схожую симптоматику — увеличение мошонки и припухлость в паховой области. При появлении этих признаков у новорожденного, родителям необходимо срочно обратиться к детскому урологу или хирургу.

Киста яичка у младенца

Кисты яичка у новорожденного представляют собой доброкачественные опухоли, которые выглядят как полостное новообразование с жидкостью в области придатка яичка. Кисты имеют гладкую, мягкую и хорошо очерченную структуру. Дифференцировать это новообразование необходимо с водянкой яичка, грыжами, варикоцеле.

Уточнение диагноза проводят с помощью ультразвукового и других инструментальных исследований, осмотра и сбора анамнеза. Размеры кисты яичка не превышает 1-2 см и может доставлять грудничку дискомфорт и нарушения мочеиспускания. Лечение кисты осуществляется путем хирургического вмешательства после года наблюдения в связи с вероятностью самостоятельного рассасывания новообразования. Отсутствие лечения кисты семенного канатика в зрелом возрасте могут вызывать обструкционные формы бесплодия, нарушения эрекции и импотенцию.

Кисты почек протекают бессимптомно, и не влияет на функции почек. Определяют кистозное новообразование с помощью УЗИ обследования почек, которое позволяет точно установить расположение кисты и особенности ее кровоснабжения.

Выделяют несколько видов кист почек у новорожденных:

• односторонние кисты, возникающие в результате развития сопутствующих заболеваний почек;
• кортикальные кисты (при диагностировании этого вида кист на одной почке часто определяется опухоль и на второй почке).

Кроме ультразвукового обследования для диагностики кист новорожденным проводят дуплексное сканирование почек, позволяющее определить злокачественность процесса.

Лечение кист почек осуществляется путем медикаментозного лечения, также наблюдаются случаи самостоятельного рассасывания на первом году жизни ребенка.

Киста селезенки у грудничка

Киста селезенки у новорожденного определяется как полость в паренхиме органа, заполненная жидкостью. При этом хирургическое удаление этого вида кисты не рекомендуется — велика вероятность потери органа, поэтому лечение осуществляется медикаментозными способами.

Причины развития кисты селезенки определяются врожденными нарушениями эмбриогенеза. Иногда развиваются ложные кисты, рассасывающиеся самостоятельно и не требующие лечения.

Киста на языке у грудного ребенка

Киста на языке у новорожденного определяются аномалиями развития щитоязычного протока, и встречается достаточно часто.

Клиническая картина зависит от размеров опухоли и ее локализацией на языке:

• небольшие кисты определяются как опухоль на языке без клинических проявлений;
• большая киста, располагающаяся впереди, часто мешает приему пищи, поэтому ее необходимо удалить.

В подавляющем большинстве случаев киста на языке у новорожденного рассасывается самостоятельно в первые месяцы жизни ребенка. При ее прогрессировании кисты — метод лечения зависит от особенностей строения и локализации кисты.

Основным методом оперативного вмешательства при кисте на языке является рассечение кистозного новообразования.

Киста у новорожденного во рту

Киста у новорожденного в ротовой полости является генетическая патология, связанная с различными инфекционными процессами в организме. В зависимости от локализации выделяют — кисты языка, небные и десневые кисты со своим гистогенезом.

Диагностика, определение причины кисты и решение о методах лечения принимает врач-стоматолог. Для этого используются различные методы диагностики (рентгенограмма или УЗИ полости рта), позволяющие определить локализацию новообразования. Важно знать, что 90% этих кист рассасываются на первом году жизни, поэтому медикаментозное и хирургическое лечение до года используют при крайней необходимости.

Небная киста грудничка

Киста на небе у новорожденных (жемчужины Эпштейна) не считаются патологическим явлением и наблюдаются практически у всех малышей в первые недели жизни и исчезают самостоятельно по истечению первого месяца жизни ребенка.

Они образуются из эпителиальных включений, расположенных вдоль линии слияния небных пластинок и выглядят как желтоватые или белые бугорки в области небного шва. Небные кисты не требует лечения.

Киста на десне у грудничка

Десневые кисты у грудничков образуются внутриутробно из эктодермальной связки (зубной пластины) основы для формирования зубов, как молочных, так и постоянных. Остатки пластины считаются причиной появления маленьких десневых опухолей и кист. Новообразования, локализованные непосредственно на десне называют узлом Бона, а кисты, развивающиеся на отростке альвеолярного гребня — десневой кистой.

Эти кисты имеют вид маленьких шариков белого или желтоватого цвета, они абсолютно безболезненны и не доставляют неудобств и дискомфорта малышу. Они рассасываются самостоятельно в первые недели жизни ребенка или полностью исчезают при появлении молочных зубов.

Диагностические критерии

С помощью нейросонографии (УЗИ) у новорожденных легко найти в головном мозгe кисту и другие отклонения. Родничок, как правило, не закрывается до года, поэтому данная процедура наиболее быстрая, легкая и достоверная.

Нейросонографию обязательно нужно делать недоношенным деткам, при тяжелом течении беременности и затяжных родах. Если врач обнаруживает субэпендимальную кисту небольшого размера, то мозговая ткань сама приходит в норму, необходимо лишь находиться под наблюдением детского невропатолога.

Если же киста превышает минимальные значения, то требуются дополнительные меры диагностики, МРТ и . Диагностику такими способами нужно проводить два раза в год.

Повторное обследование кисты и фиксирование ее роста, может привести к серьезным нарушениям в развитии ребенка и угрозе его жизни.

Многокамерную субэпендимальную кисту диагностировать очень проблематично, так как симптоматику легко перепутать с другими нарушениями.

На МРТ субэпендимальная киста у новорожденного ребенка

Диагностика

Основным методом диагностики субэпендимальной кисты считается ультразвуковая нейросонография. Данная процедура позволяет добиться точного результата. При этом манипуляция абсолютно безопасна и безболезненна для ребенка.

Ультразвуковое исследование головного мозга назначается младенцам с еще не окостеневшими родничками. Плановую процедуру нужно проводить, когда грудничку исполнился месяц. Однако при наличии патологий во время беременности или после тяжелых родов манипуляция назначается раньше.

Для уточнения диагноза иногда используются дополнительные методы. Компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяют точно изучить характеристики и локализацию новообразования. Вследствие воздействия облучения КТ делается не более двух раз в год.

Качественный подход к терапии

Лечение церебральной кисты направлено на предотвращение ее роста. Для этого нужно найти и устранить основную причину, провоцирующую кислородное голодание. На определенных жизненных этапах роста ребенка медицинская помощь будет разной.

Оказание первой помощи

После родов, врач неонатолог выполняет реанимационную помощь.

Удаляет жидкость из дыхательных путей, стимулирует искусственное дыхание, в тяжелых случаях применяют кислородную маску, для подачи чистого кислорода.

Первые три дня после рождения…

Врач невропатолог проводит ежедневный осмотр и прописывает восстанавливающий медикаментозный курс и реабилитационную терапию. Назначается массаж, физпроцедуры и успокаивающие препараты.

В детском возрасте врач наблюдает в динамике темпы развития ребенка.

Применяются медикаменты для стимулирования речевых функций, нормализации психоэмоционального состояния. На данном этапе может потребоваться помощь таких специалистов как логопед и психолог.

…и далее

При достижении ребенка подросткового возраста назначаются витаминные медикаменты, стимулирующие работу головного мозга и нормализирующие обмен веществ. Также обязателен прием гормонозаменяющих препаратов.

Все физиотерапевтические и медикаментозные методы назначаются только после результатов обследования и выявления отклонений в развитии ребенка.

Методы лечения

Если у малыша диагностировали кисту небольшого размера, и она не вызывает изменений в его поведении, то требуются только наблюдение и контроль со стороны специалиста. На начальных этапах развития новообразование лечится консервативно несколькими группами препаратов:

• противовирусные и антибактериальные;
• иммуномодулирующие;
• ноотропы (Пикамилон, Пантогам) для поступления в организм глюкозы и достаточного количества кислорода;
• медикаменты Лонгидаза и Карипаин для улучшения кровоснабжения.

Курс лечения составляет 3–4 месяца, схема повторяется дважды в год. После устранения причины новообразование самостоятельно рассасывается.

Если киста увеличивается, требуется хирургическое лечение. На практике используется два типа вмешательства: паллиативное или радикальное. Первый метод предполагает удаление содержимого новообразования с сохранением стенок пузыря, из-за чего есть риск рецидива. Существует два вида такой операции:

• Шунтирование. В головном мозге создается канал для вывода кистозной жидкости. Существенный недостаток метода – возможность инфицирования.
• Эндоскопическая операция. Содержимое новообразования удаляется через прокол в голове. Метод применим не для всех кист ввиду недосягаемости некоторых участков мозга для эндоскопа.

Радикальное удаление кистозного пузыря – это операция, сопровождающаяся трепанацией черепа, вследствие чего образование удаляется вместе со стенками. Процедура травматичная и сопровождается длительным реабилитационным периодом.

Хирургическое вмешательство необходимо не для всех типов кист:

• субэпендимальная требует регулярного контроля и обследований, удаление нужно только при прогрессировании неврологических симптомов;
• новообразование промежуточного паруса является наименее опасной аномалией, требующей только наблюдения за малышом;
• киста сосудистых сплетений, как правило, самостоятельно исчезает на первом году жизни ребенка;
• необходимость удаления ретроцеребеллярной кисты зависит от ее размера;
• арахноидальная и дермоидная удаляются обязательно.

В основе лечения лежит работа с причиной, спровоцировавшей возникновение кистозного образования: устраняется гипоксия и ее последствия.

Лечение заболевания проходит в несколько этапов:

1. Первые минуты рождения. При гипоксии, возникшей во время родовой деятельности, требуется незамедлительное начало реанимационных мероприятий, чтобы уменьшить риск формирования кисты. При реанимации новорожденных из ротоглотки, трахеи и носоглотки удаляется жидкость, проводится искусственное дыхание, могут быть применены приспособления для дыхательной поддержки: кислородная палатка, кислородные маски, носовые канюли.
2. Первые три дня. В этот период состояние новорожденного контролируется невропатологом, который назначает лекарственные препараты, массажный курс и физиотерапию, которые способствуют устранению кислородного голодания и улучшают состояние ребенка. Детям могут быть назначены следующие препараты: инъекции витамина B12, Кортексин, Диакарб, Аспаркам.
3. Детский возраст. Назначаются препараты, улучшающие метаболические процессы в головном мозге, способствующие формированию навыков, повышающие познавательную активность — ноотропы, например Пантогам. Также показана витаминная терапия.

Если киста активно растет и имеет большой размер, показано оперативное лечение: при помощи эндоскопа из кисты удаляется жидкость. В тяжелых случаях может потребоваться открытая операция на мозге.

Доктор Комаровский, известный педиатр, утверждает, что кистозные образования, выявленные в процессе нейросонографии у младенцев, не представляют никакой опасности и не требуют лечения.

Последствия и прогноз заболевания

Образование небольших размеров кисты не оказывает серьезного влияния на качество жизни, психологическом и умственном развитии ребенка. Проблемы проявляются, если она увеличивается в объеме. На это может повлиять наличие инфекций и гипоксии.

С увеличением кисты начинают проявляться такие симптомы как раздражительность, бронхолегочные заболевания, пороки сердца, отставание в развитии, анемия.

Первый год развития ребенка не проявляется серьезными отклонениями. Нарушения начинают замечать родители на 2-3 году жизни. У ребенка наблюдается гипервозбудимость, задержка развития речи, плохая координация. К более серьезным проявлениям относится кома и летальный исход.

Что такое псевдокисты?

В статьях на медицинские темы часто можно встретить выражение псевдокиста головного мозга у новорожденных.В отличие от кист, она не является патологическим явлением и имеет другой механизм образования. Спинномозговая жидкостьпосле рождения ребенка попадает в сосудистые сплетения желудочков мозга, образуя псевдокисты. Они небольшого размера, округлые, не растут, участвуют в производстве ликвора, необходимого для нормального функционирования мозга.

Субэпендимальная псевдокистаобычно определяется только с помощью инструментальных методов обследования. Как правило,никаких клинических симптомов она не дает. Псевдокисты рассасываются у ребенка самостоятельно.

Особенности патологии

Киста субэпинедимальной локализации отличается тем, что в основном имеет доброкачественный гистологический характер, но есть вероятность быстрого роста и малигнизации. Поэтому всем детям, имеющим в анамнезе внутриутробную гипоксию или родовую травму, необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием и размерами данного образования. Они находятся в группе риска.

По характеру роста и гистологической структуре опухоли головного мозга условно подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Но при быстром росте они все являются злокачественными. Ведь опухоли развиваются в замкнутом пространстве черепной коробки, давят на окружающие мозговые структуры, блокируют пути циркуляции ликвора и венозного оттока, вызывая яркую клиническую картину озлокачествления.

Профилактические меры

Для того чтобы предотвратить появления кисты в голове новорожденного необходимо установить причину ее появления. Во время беременности это довольно проблематично.

Необходимо сделать генетический анализ, в том числе и околоплодных вод, но данный анализ делается только при серьезных отклонениях в развитии плода.

Поэтому женщине нужно вести здоровый образ жизни, как до зачатия, так и во время беременности, следить за своим питанием, и беречь себя от интоксикаций и воспалительных процессов.

Оперативное лечение проводится очень редко, поэтому диагноз субэпендимальная киста не так страшен, как многие думают. Необходимо лишь наблюдение у невропатолога для своевременного лечения заболевания и предотвращения серьезных отклонений в развитии ребенка.

Профилактика развития патологии

Киста – это следствие нарушений в функционировании мозга. Для ее устранения важно обнаружить причину аномалии. В период созревания плода такой возможности нет. Однако в некоторых случаях в целях диагностики используется генетический анализ. В качестве основного материала используются околоплодные воды. Такие манипуляции целесообразно проводить только в случае подозрений на серьезные отклонения у плода.

Женщина должна следить за своим здоровьем до беременности и во время нее. Необходимо сделать все для того, чтобы не допустить интоксикацию или воспаление.

Операция назначается маленькому пациенту только в крайнем случае. Данный диагноз не так страшен, как может показаться родителям на первый взгляд. Необходимо стать на учет к невропатологу, который предотвратит развитие серьезных отклонений в общем состоянии здоровья и развития крохи.

Для защиты от субэпендимальной кистозной полости необходимо предотвратить гипоксию. Для этого беременная женщина должна правильно и полноценно питаться, чтобы насыщать свой организм и плод достаточным количеством витаминов и минералов.

Не менее важно бросить курить и употреблять спиртные напитки. Любые инфекционные патологии, даже простуда, должны своевременно лечиться и только под контролем специалиста. Еще будущим матерям необходимо избегать контактов с различными токсичными веществами.

При соблюдении всех этих рекомендаций риск появления патологического дефекта у новорожденного существенно. Кроме того, такая профилактика позволит избежать и других осложнений во время беременности.

Субэпендимальная киста у младенцев – широко распространенное образование. Мелкие формирования обычно самостоятельно рассасываются и не вызывают никаких отклонений, тогда как крупные новообразования опасны серьезными неврологическими последствиями и даже летальным исходом.

Поэтому до родов следует тщательно выполнять профилактические рекомендации, а при наличии у ребенка заболевания – не медлить с лечением.

0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться