Профилактика и лечение тромбофилии при беременности

Что такое тромбофилия? Процесс свертывания крови является каскадом биохимических реакций, приводящим к изменению состояния крови. Этот процесс предотвращает потерю крови с поврежденного участка кровотечения, а также предотвращает проникновение инфекции в нее. Существуют условия, которые могут нарушить этот каскад ответа, что приводит к чрезмерному кровотечению — кровоизлиянию или увеличению свертывания крови — тромбозу. Тромбофилия является условием, когда в процессе гемостаза (свертывания) происходит системное расстройство. Это, как правило, увеличивает тромбоз и, соответственно, тромботические явления, которые могут влиять как на систему венозной, так и на артериальной крови.

Причины тромбофилии

Тромбофилия может быть наследственной и приобретенной.

Наследственные формы тромбофилии обусловлены мутациями в генах, кодирующих синтез факторов свертывания крови или ключевых ферментов, участвующих в этом процессе.

Среди основных генетических факторов причиной унаследованной формы томофилии и главным образом теми, которые влияют на течение беременности, являются:

Фактор V Лейдена

Фактор V — это белок в крови, который играет роль в процессе свертывания крови. Мутантный ген отличается только одной аминокислотой в своем составе, но это приводит к значительным нарушениям баланса сгустка крови. Считается, что мутация фактора V является наиболее распространенной формой наследственной тромбофилии. Не все носители мутантного гена развивают симптомы, но склонны к тромботическим событиям, таким как:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ);
• Легочная эмболия (БТЭ);

Во время беременности это может быть причиной раннего выкидыша, высокого кровяного давления во второй половине беременности (чаще всего после 20 недель беременности), отслойки плаценты.

Фактор II / Протромбин 20210 (Protrombin 20210)

Протромбин — это белок, который помогает процессу свертывания крови. Мутация G20210A в гене этого белка приводит к чрезмерному свертыванию крови. Эта мутация в сочетании с мутацией фактора Leiden V увеличивает риск развития тромбоза в 10-20 раз.

Ингибитор активации плазминогена 1 типа 1 (PAI-1) 4G / 5G

PAI-1 представляет собой белок, который подавляет фибринолиз (распад) сгустков крови. Когда в гене этого белка происходит мутация PAI-1 4G / 5G, его производство увеличивается, и это приводит к усилению свертывания. Мутация этого белка чаще всего является причиной тромбоза различных внутренних органов или ранней утраты плода во время беременности из-за тромбоза плацентарных «кормящих» сосудов.

Мутация MTHFR (C677T)

Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу. Этот фермент имеет много различных функций в организме человека, и его дефицит связан с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта, нескольких видов рака и т. Д. Было обнаружено, что мутация C677T в гене MTHFR приводит к повышенному риску сердечного тромбоза.

Симптоматика

Как проявляется заболевание, как определить патологию?

Симптомами развития тромбофилии являются:

• боли в месте формирования тромба;
• неприятные ощущения при вдохе воздуха;
• онемение конечностей;
• учащение пульса;
• заторможенность;
• усталость и апатия;
• постоянные головные боли.

Перечисленные симптомы проявляются не сразу, а постепенно, поэтому женщины не обращают на них внимания. Будущую маму должно насторожить появление отека на конечности в месте формирования тромба. Отек сопровождается болевым синдромом. Однако тромбы формируются не только на конечностях, но и на внутренних органах.

На патологию часто указывает тяжелая форма токсикоза с неукротимой рвотой и болями.

Заподозрить патологию можно по реакции плода: он либо увеличивает активность движения, либо замирает и не движется. Такое поведение должно стать сигналом обращения за консультацией к акушеру-гинекологу.

Если тромб образовался в легком, появляются следующие симптомы:

• затрудненный вдох;
• неприятные ощущения в грудине;
• кашель с кровянистыми выделениями;
• появление одышки;
• чувство распирания в грудной клетке.

Если тромб появился в артерии, состояние пациентки резко ухудшится:

• инсульт;
• ишемия;
• выкидыш.

Если тромб сформировался в венах, появится:

• отечность;
• тяжесть в ногах;
• болевой синдром в икроножных мышцах.

Если тромб образовался в кишечнике, появится:

• тошнота с рвотными позывами;
• диарея;
• боль режущего характера.

Визуально повышенная свертываемость заметна по подкожной сосудистой сеточке и синяках под ногтями. Эти признаки указывают на нарушения в кровообращении.

В запущенном состоянии тромбофилия приводит к образованию гангрены, к некрозу мягких тканей.

Как проявляется патология при беременности? Женщина не может выносить плод после зачатия, так как кроветворная система не в состоянии обеспечить его питательными веществами. То есть, это проявляется в постоянных выкидышах. Часто выкидыши происходят на самых ранних сроках: создается впечатление, что женщина не может забеременеть.

Тромбофилия и беременность

Беременность считается физиологическим гиперкоагуляционным состоянием, в результате чего тенденция к тромбозу, особенно венозной, значительно увеличивается. Эта тенденция связана с увеличением концентрации факторов каскадного фактора V свертывания крови и других синтезированных в печени под влиянием беременных половых гормонов — эстрогенов и прогестеронов. Наличие врожденных или приобретенных факторов тромбофилии еще больше увеличивает склонность к сгустке крови. Это может привести к сосудистому тромбозу в плацентарном пространстве плаценты, нарушить обмен между потоком крови матери и плодом плода и, как следствие, заставить плод умереть в утробе.

В каком случае целесообразно проводить скрининг наследуемых форм тромбофилии?

• Все пациенты с историей венозной тромбоэмболии (ВТЭ), независимо от возраста первичного инсульта (до или после 45 лет);
• Все женщины с акушерскими осложнениями (кроме ВТЭ) при предыдущих и / или текущих беременностях;
• Преэклампсия, эклампсия, синдром HELLP;
• Внутриматочная ретардация плода (IUDP);
• Преждевременная отслойка плаценты
• История эмбриональной (> 2 в первом триместре) и потери плода (> 1 секунда или третий триместр);
• Бессимптомные пациенты с семейной историей ВТЭ, требующие пероральной контрацепции и заместительной гормональной терапии.

Подход к беременным с наследственной формой тромбофилии

• До беременности и первого триместра необходимо информировать о потенциальном риске развития сосудистых тромботических событий во время беременности и в периоперационный период, а также о риске неблагоприятного исхода беременности.
• Рекомендуется раннее начало профилактики с малыми дозами аспирина -100 мг / сут, как только тест на беременность будет положительным.
• Принимать фолиевую кислоту до зачатия до 19-й недели беременности для предотвращения дефектов нервной трубки. При MTHFRD доза фолиевой кислоты двойная, а иногда и тройная обычная. Согласно новым исследованиям, прием двух таблеток фолиевой кислоты ежедневно снижает риск сердечно-сосудистых аномалий плода.
• Пациентки с унаследованной тромбофилией, которые находятся на длительной терапии с косвенными антикоагулянтами (варфарин), должны пройти лечение низкомолекулярным гепарином — Fraxiparin, Clexan 0.40 sc до запланированной беременности или сразу после ее установления.
• Ультразвуковое обследование в первом триместре необходимо для точного определения гестационного возраста и из-за усугубленной акушерской истории, каждые две недели до 12 недель
• Требуется ультразвуковое исследование в течение 11-14 недель для измерения узловых щелей, наличия или отсутствия носовой кости, поиска аномального кровотока в венозной протоке или наличия трикуспидальной регургитации. Эти маркеры, как и другие, идут на биохимический скрининг в 1-м триместре для синдрома Дауна. Также важно интерпретировать значения гормонов для потенциального риска акушерских осложнений.
• При необходимости биохимический скрининг проводится во 2-м триместре.

Антенатальный период

• У пациенток с унаследованной формой тромбофилии рекомендуется провести допплеровский анализ крови в аа. матки в 14-16 г. и 20-22 недели, а через 28-32 недели. Наличие повышенной пульсации с простатическими разрезами или без них выявляет пациентов с высоким риском развития преэклампсии, эклампсии, внутриутробной задержки плода и других осложнений. В них скорость роста плода и наблюдение за допплеровскими значениями оценивалась более частыми ультразвуковыми исследованиями в течение 2 недель. У пациенток с нормальным кровотоком в аа. темпы роста плода матки и допплера оцениваются в 3-4 недели.
• При ненормальных показателях роста плода и при наличии патологического допплера беременность оценивается как высокий риск. Это требует интенсивного мониторинга плода и, при необходимости, госпитализации в специализированных клиниках.
• Из-за повышенного риска ранней преэклампсии (<32-34 недель) необходим регулярный мониторинг артериального давления и анализ мочи белка в протеинурии.

Своевременная и точная диагностика наследственных форм тромбофилии имеет важное клиническое значение благодаря:

• Высокий риск сосудистых тромботических событий во время беременности и периоперационный период.
• Необходимо включить профилактическую антитромботическую терапию.
• Необходимость интенсивного дородового наблюдения за состоянием плода.

В связи с риском развития респираторных нарушений новорожденных матерями с наследственными формами тромбофилии рекомендуется прекратить лечение антикоагулянтами в течение 30 дней до срока. Приостановка атикоагулянтной терапии следует сочетать с мониторингом плода с кардиотографом, контролем материнского кровотока, а также с плодом и развитием рождения плода с наименьшими отклонениями от нормы.

Проведение одной из форм тромбофилии является абсолютным противопоказанием для использования пероральной контрацепции и заместительной гормональной терапии!

Принятие одной из форм тромбофилии связано с высоким риском развития инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных аварий!

Лечение

Женщинам назначают такие фармпрепараты как «Утрожестан» или «Фемибион» (дозировку рассчитывает гинеколог). Для укрепления организма необходимо принимать фармпрепараты магния, которые укажет доктор.

Однако лечение не будет успешным при малой подвижности женщины. Застой крови часто вызван гиподинамией, поэтому рекомендуется чаще совершать пешие прогулки на свежем воздухе в хорошую погоду. Переохлаждаться ради движения не стоит.

Врачи рекомендуют выполнять гимнастические упражнения для беременных вплоть до самых родов. Эти упражнения не причинят вред плоду, но укрепят мышцы и разгонят кровь. Поэтому не пренебрегайте рекомендациями гинекологов.

Особое место в физическом развитии играет плавание. Регулярное посещение бассейна укрепляет мышцы, снимает зажимы и подготавливает организм к родам.

Диетическое питание

Специальный рацион питания включает в себя продукты, способствующие разжижению крови. К ним относится:

• имбирь;
• свежая зелень;
• морепродукты;
• сырые овощи;
• красные ягоды — клюква, брусника, калина;
• фрукты в сыром и сушеном виде.

Женщинам запрещено есть жареные и копченые продукты, а также разносолы. Следует исключить из меню продукты с консервантами (полуфабрикаты), с холестерином. Еду нужно готовить из свежих продуктов с минимальной термической обработкой. Вместо обжарки — варить на пару, припускать, тушить. Жареные котлеты заменяют паровыми, вместо котлет лучше есть пельмени либо манты из нежирного мяса.

При вязкой крови нельзя есть сало и жирное мясо. Также противопоказана говяжья печень.

Исключить из рациона:

• жирный бульон;
• рафинированные продукты;
• шоколад, конфеты;
• все виды орехов;
• цельное жирное молоко;
• сливки;
• сыры твердых сортов;
• кофе, какао;
• зеленый чай.

Следует категорически отказаться от таких деликатесов как куриная кожица, в которой содержится много жира, производственные пельмени или паштеты. Мясные продукты лучше заменить нежирными сортами рыбы и морепродуктами. Для сытости (если преследует голод) можно готовить блюда из фасоли, чечевицы, сои.

Морская капуста — кладезь витаминов и минералов для беременной женщины, она способствует разжижению крови.

Большую пользу приносят отвары (компоты) из сухофруктов. В них много минеральных веществ, витаминов, микроэлементов. В растворенном виде они усваиваются намного лучше, не перегружают организм дополнительной работой по перевариванию. Сухофрукты нужно подержать в отваре до полного остывания, потом их можно съесть или сделать из них начинку для пирога.

Тромбы могут фиксироваться на стенках сосудов, если на них отложились холестериновые бляшки. Поэтому одной из насущных задач по профилактике тромбофилии является выведение «плохого» холестерина из организма. С этим справляются крупяные каши на воде, свежие фрукты и сырые овощи: нужно увеличить их потребление.

Переливание плазмы

При легкой форме патологии делают инъекции с лиофилизированной плазмой. Вместо плазмы вводят донорскую кровь. При тяжелой форме патологии к плазме добавляют фармпрепараты. Инъекции делают в вену или в то место, где сформировался тромб.