Как определить миеломную болезнь?

Что такое миеломная болезнь?

Будучи разновидностью гемобластоза. миелома представляет собой злокачественную опухоль. характеризующуюся ускоренным ростом плазмоцитов – клеток, вырабатывающих парапротеин (патологический белок).

Мутация, поразившая эти клетки, приводит к тому, что их число в тканях костного мозга и в крови неуклонно растёт. Соответственно, растёт и количество синтезируемого ими парапротеина.

На картинке изображен мазок костного мозга с множественной миеломой и без

Главным критерием злокачественности миеломы является многократно превышающее норму количество трансформированных плазмоцитов.

В отличие от онкологических заболеваний, имеющих чёткую локализацию (например, опухоли кишечника или яичников), миеломная болезнь характеризуется наличием раковых клеток сразу в нескольких внутренних органах, поскольку они могут разноситься вместе с током крови.

• Миеломная болезнь развивается при нарушении процессов правильного развития и преобразования В-лимфоцитов в клетки иммунной системы – плазмоциты. При этом неизбежно нарушается и процесс синтеза вырабатываемых ими иммуноглобулинов (антител, помогающих уничтожать патогенные вирусы и бактерии).
• Миелома – это злокачественная опухоль, образуемая постоянно размножающимися моноклональными плазмоцитами, которые не только не погибают, а бесконтрольно делятся и синтезируют парапротеины. Проникая (инфильтрируя) в ткани и внутренние органы, парапротеины препятствуют их нормальному функционированию.
• Миеломная болезнь развивается в основном у зрелых (старше сорока лет) и пожилых пациентов. Для молодых людей это заболевание не характерно. Чем старше пациент, тем выше у него риск развития миеломы, причём мужчин она поражает несколько чаще, чем женщин.
• Рост миеломы происходит чрезвычайно медленно. Момент образования первых плазмоцитов в тканях костного мозга и начало формирования опухолевых очагов могут разделять два и даже три десятилетия. Но после того как дадут о себе знать клинические проявления миеломной болезни, она начинает резко прогрессировать. Уже через два года после этого подавляющее большинство пациентов погибает от многочисленных осложнений, развившихся в тех органах и системах, которые были поражены парапротеинами.

Классификация

Основанием для классификации миеломной болезни являются клинико-анатомические особенности нахождения плазмоцитов в тканях костного мозга, а также специфика их клеточного состава. От того, сколько органов или костей поражены опухолью, зависит подразделение миелом на солитарные и множественные.

• Солитарные миеломы отличаются наличием лишь одного опухолевого очага, расположенного либо в лимфатическом узле, либо в кости, имеющей костный мозг.
• Множественные миеломы всегда поражают сразу несколько костей, содержащих костный мозг. От миелом чаще всего страдают ткани костного мозга позвонков, лопаток, крыльев подвздошной кости, рёбер, костей черепа. Злокачественные опухоли нередко образуются в центральной части трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Столь же уязвимыми оказываются селезёнка и лимфоузлы.

В зависимости от расположения плазмоцитов в костном мозге миеломы бывают:

• диффузно-очаговыми;
• диффузными;
• множественно-очаговыми.

Клеточный состав миелом позволяет разделить их на:

• плазмоцитарные;
• плазмобластные;
• полиморфноклеточные;
• мелкоклеточные.

Что же такое множественная миелома?

Наука различает два вида миеломной болезни – множественная миелома и солитарная (редкая).

Миеломная болезнь (множественная миелома) – размножение зрелых дифференцированных клеток плазмы крови, с усиленной выработкой моноклональных антител (иммуноглобулинов) просачиванием (инфильтрацией) костного мозга, остеомиелитом (разрушением костей) и дефицитом иммунной системы организма человека.

Множественная миелома (миеломная болезнь) так званная болезнь Рустицкого-Калера – злокачественные опухоли кровяных клеток организма. От поражения страдает костный мозг, откуда происходит распространение по человеческому организму. Необходимо делать диагностику рака.

Болезнь миелома – опухолевое заболевание органов отвечающих за кроветворение. Под поражение попадают люди 50 – 70 лет и средняя возрастная категория.

Заболевание встречается редко. В патологии онкологических заболеваний занимает 3%, поражению подвергаются все в одинаковой степени, независимо от пола.

От количества пораженных костей или органов, миеломы разделяют на множественные и солитарные (встречаются редко). Выявить различия удается, если делать анализ крови при онкологии.

Причины возникновения

Как и у большинства онкологических заболеваний. подлинные причины миеломной болезни до сих пор не установлены. Столь же мало изучен характер и степень воздействия патогенных факторов на трансформацию повреждаемых клеток.

Медики предполагают, что основными причинами миеломной болезни можно считать:

• Генетически обусловленную предрасположенность. Этот недуг часто поражает очень близких родственников (им нередко страдают однояйцевые близнецы). Все попытки выявить онкогены, провоцирующие развитие заболевания, пока не имели успеха.
• Длительное действие химических мутагенов (в результате вдыхания паров ртути и бытовых инсектицидов, асбеста и веществ, полученных на основе бензола).
• Воздействие всех видов ионизирующих излучений (протонов и нейтронов, ультрафиолета, рентгеновских и гамма-лучей). Среди населения Японии, пережившего трагедию Хиросимы и Нагасаки, миеломная болезнь встречается чрезвычайно часто.
• Наличие хронических воспалений, требующих от организма пациента продолжительного иммунного ответа.

Стадии

Объём поражения и тяжесть течения позволяют выделить три стадии миеломной болезни. При первой стадии опухолевый процесс укладывается в следующие параметры:

• В крови содержится достаточное количество кальция.
• Уровень концентрации гемоглобина превышает 100 г/л.
• В крови ещё немного парапротеинов.
• Белок Бенс-Джонса в моче присутствует в очень небольшой (не более 4 г за одни сутки) концентрации.
• Общая масса миеломы не превышает 600 г на квадратный метр.
• В костях отсутствуют признаки остеопороза.
• Опухолевый очаг находится лишь в одной кости.

Третья стадия миеломы характеризуется наличием следующих параметров:

• Содержание гемоглобина в крови составляет менее 85 г/л.
• Содержание кальция в 100 мл крови превышает 12 мг.
• Опухолевые очаги захватили сразу три кости (или более).
• В крови очень высоко содержание парапротеинов.
• Очень высокой (свыше 112 г за сутки) является концентрация белка Бенс-Джонса.
• Общая масса раковых тканей составляет более 1,2 кг.
• Рентгенограмма показывает наличие остеопороза в поражённых костях.

Вторую степень миеломы, показатели которой выше, чем при первой, но не дотягивают до третьей, доктор устанавливает методом исключения.

Особенности развития и протекания миеломной болезни

Зарождение множественной миеломы происходит в костном мозге после воздействия на организм человека определённых негативных факторов. Под их влиянием нарушается ДНК бластов, получивших программу дальнейшего развития в В-лимфоциты, белые кровяные тельца, или клетки иммунитета. В дальнейшем эти клетки-защитницы поступают в кровоток, селезёнку и лимфатические злы, где, под влиянием чужеродных клеток, и происходит их полное созревание в плазмоциты, клетки крови, предназначение которых заключается в борьбе с определённым инфекционным агентом.

В норме численность плазматических клеток в организме человека строго ограничена, но под негативным эндогенным или экзогенным воздействием происходит сбой в работе этой части кроветворных органов, приводящий к возникновению миеломной болезни.

Особенности её формирования и дальнейшего развития заключаются в следующем:

1. ДНК плазмоцитов повреждается, вследствие чего они приобретают выраженные признаки атипии – невозможность выполнять возлагаемые на них функции, склонность к бесконтрольному делению и потерю способности к естественному самоуничтожению.
2. Изменённые плазматические клетки называют миелоциты. Они скапливаются в кроветворных органах, лимфатической и кровеносной системе в избыточных количествах, продуцируют вместо защитных элементов дефектные моноклональные белки Бенс-Джонса, поражение которыми костной ткани приводит к её разрушению.
3. Вследствие этого негативного процесса в крови угнетаются и практически полностью исчезают нормальные кровяные тельца, а уровень кальция, который выводится из организма через почки, нанося серьёзные повреждения их паренхиме, повышается.

Стоит знать! Миеломная болезнь, как правило, развивается очень медленно – от момента начала клеточной мутации до появления первых специфичных признаков, характерных для этой разновидности онкоопухоли, проходит обычно более 20-ти лет. Но если будет отсутствовать адекватная терапия, заболевание примет агрессивный, скоротечный характер и в кратчайшие сроки приведёт к смерти.

Поражение органов и симптоматика

Миеломная болезнь прежде всего поражает иммунную систему, ткани почек и костей.

Симптоматика определяется стадией недуга. На первых порах она может протекать бессимптомно.

При увеличении количества раковых клеток миелома проявляется следующими признаками:

• Ноющими болями в костях. Раковые клетки приводят к образованию пустот в костных тканях.
• Болями в сердечной мышце, сухожилиях и суставах. обусловленными отложением в них парапротеинов.
• Патологическими переломами позвонков, бедренных костей и рёбер. Из-за большого количества пустот кости становятся настолько хрупкими, что не выдерживают даже незначительных нагрузок.
• Снижением иммунитета. Поражённый болезнью костный мозг вырабатывает такое незначительное количество лейкоцитов, что организм пациента не способен защищать себя от воздействия патогенной микрофлоры. В результате больной страдает от бесконечных бактериальных инфекций – отитов, бронхитов и ангин.
• Гиперкальциемией. Разрушение костных тканей приводит к попаданию кальция в кровь. При этом у больного развиваются запоры, тошнота, боли в животе, слабость, эмоциональные расстройства и заторможенность.
• Миеломной нефропатией – нарушением правильной работы почек. Избытки кальция приводят к образованию камней в почечных протоках.
• Анемией. Повреждённый костный мозг вырабатывает всё меньше эритроцитов. В результате количество гемоглобина, отвечающего за доставку кислорода в клетки, также снижается. Кислородное голодание клеток проявляется в сильной слабости, снижении внимания. При малейших нагрузках больной начинает страдать от сердцебиения, головных болей и одышки.
• В нарушении свертываемости крови. У одних пациентов увеличивается вязкость плазмы, из-за которой спонтанно склеивающиеся эритроциты могут образовать тромбы. Другие пациенты, в крови которых резко снизилось количество тромбоцитов, страдают от частых носовых и дёсенных кровотечений. При повреждении капилляров у таких больных происходят подкожные кровоизлияния, проявляющиеся в образовании большого количества синяков и кровоподтёков.

Лечение миеломной болезни

Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10% больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с 1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.

При признаках нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии) необходимо назначение цитостатиков. Стандартное лечение состоит в применении

• мелфалана (8 мг/м.кв.),
• циклофосфамида (200 мг/м.кв. в день),
• хлорбутина (8 мг/м.кв. в день) в сочетании с преднизолоном (25–60 мг/м.кв. в день) в течение 4–7 дней каждые 4–6 недель.

Эффект при использовании этих препаратов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение уровня кальция в крови, повышение уровня гемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4–6 недель от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1–2 лет при условии эффективности.

Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения и профилактики повышенного содержания кальция в крови применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина Д, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек – аллопуринол при достаточном питьевом режиме. В случае развития острой почечной недостаточности используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме повышенной вязкости крови. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.

Лабораторная диагностика

Диагностика миеломной болезни начинается с предварительного врачебного осмотра. Собирая анамнез, специалист подробно расспрашивает пациента о существующих жалобах и особенностях клинической картины, не забывая уточнить время их появления.

После этого следует этап обязательного прощупывания болезненных участков тела с серией уточняющих вопросов о том, не происходит ли усиление боли и присутствует ли её отдача в другие участки тела.

Собрав анамнез и придя к выводу о возможности миеломной болезни, специалист назначает пациенту ряд таких диагностических исследований:

• Рентгеноскопию грудной клетки и скелета.

На фото представлен рентген кости руки, показывающий миеломную болезнь

• Магнитно-резонансную и компьютерную томографию (спиральную).
• Аспирацию тканей костного мозга, необходимую для создания миелограммы.
• Лабораторный анализ мочи (по Зимницкому и общий). Анализ по Зимницкому позволяет проследить суточную динамику утраты белка в урине. Анализ мочи на белок бенс-джонса проводится для того, чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза, поскольку моча здорового человека его не содержит.
• Белки бенс-джонса могут быть выявлены и во время процедуры иммуноэлектрофореза.

Анализ крови

• Для оценки общего состояния кроветворной системы проводят общий анализ 1 мл крови. взятой из вены или из пальца. О наличии миеломной болезни будут свидетельствовать: повышение СОЭ, значительное снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и нейтрофилов, а вот уровень моноцитов будет повышенным. Увеличение общего количества белков достигается за счёт содержания парапротеинов.
• Чтобы оценить функционирование отдельных систем и органов, проводят биохимический анализ крови. взятой из вены. Диагноз миеломной болезни подтверждает комплекс показателей в крови, среди которых: повышенный уровень общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция при понижении содержания альбумина.

Способы лечения

• Ведущим методом лечения миеломной болезни является химиотерапия, сводящаяся к приёму высоких доз цитостатических препаратов.
• После эффективной химиотерапии пациентам проводят трансплантацию донорских или собственных стволовых клеток.
• При низкой эффективности химиотерапии применяют методы лучевой терапии. Воздействие радиоактивных лучей не исцеляет пациента, но на некоторое время позволяет существенно облегчить его состояние, к тому же, увеличив продолжительность его жизни.
• От мучительных болей в костях избавляются при помощи обезболивающих препаратов.
• Инфекционные заболевания лечат высокими дозами антибиотиков.
• Справиться с кровотечениями помогут гемостатики (типа викасола и этамзилата).
• От опухолей, сдавливающих внутренние органы, избавляются хирургическим путём.

Пересадка стволовых клеток

Если химиотерапия прошла удачно, пациенту пересаживают его собственные стволовые клетки. Для забора костного мозга выполняют пункцию. Выделив из него стволовые клетки, снова подсаживают их в организм пациента. С помощью этой манипуляции удаётся достичь стойкой ремиссии, на протяжении которой пациент ощущает себя здоровым.

Диетическое питание

• Диета при миеломной болезни должна быть низкобелковой. Суточное количество потребляемого белка не должно превышать 60 г.
• В крайне малом количестве следует употреблять фасоль, чечевицу, горох, мясо, рыбу, орехи, яйца.
• Все прочие продукты, хорошо воспринимаемые пациентом, можно смело включать в рацион.

Лечение

На сегодняшний день лечение миеломной болезни предполагает ее контроль. Об излечении, хотя бы потенциальном, речь может идти лишь при пересадке костного мозга.

Плазмоцитома – заболевание хорошо контролируемое, при раннем обнаружении и грамотном лечении возможна длительная ремиссия. Начальные стадии тлеющих форм заболевания немедленного вмешательства не требуют. И, напротив, последняя стадия требует быстрой и интенсивной терапии ради продления жизни пациента.

Лечение болезни Рустицкого-Калена предполагает:

• Начальную терапию.
• Поддерживающую.
• Лечение рецидивов и устойчивых форм.

Основным методом лечения считается химиотерапия (монохимиотерапия, полихимиотерапия). Но это не исключает использование других методов:

• Трансплантации стволовых клеток (ауто- и аллетрансплантация, то есть пересадка собственных или донорских клеток).
• Оперативного вмешательства.
• Лучевой терапии.
• Симптоматических мер.

Рассмотрим эти способы лечения более подробно.

Операция

Оперативное вмешательство проводится при сдавлении внутренних органов или спинного мозга, которые приводят к тяжелым нарушениям работы внутренних органов.

При сдавлении спинного мозга практикуется ламиэктомия (удаление дужки позвонка) и кифопластика в сочетании с лечением Дексаметазоном. В случае локализованного очага поражения (при солитарной миеломе) тоже рекомендована операция, на этот раз по удалению опухоли.

Облучение

Применение лучевой терапии может быть оправдано при ограниченных поражениях костной ткани, высокой резистентности опухоли к химиотерапевтическим средствам. Рекомендуется и в качестве паллиативных мер (поддержание качества жизни) у больных, которые не могут принимать химиотерапию.

В каких случаях лучевая терапия запрещена:

1. При тяжелой почечной недостаточности.
2. У людей преклонного возраста.
3. Ослабленным физически пациентам.

Данный метод часто используются для лечения патологического процесса, локализованного в лицевых костях черепа.

Лечение симптомов

Симптоматическая терапия призвана улучшить качество жизни пациента, и по возможности устранить последствия воздействия опухоли. Она включает в себя ортопедическую помощь, медикаментозные препараты: анальгетики, гемостатики, средства для коррекции гиперкальциемии. При острых анемиях – эритропоэтин или переливание эритрацитораной массы.

Современная химиотерапия

Предполагает использование для терапии генерализованных плазмоцитом нескольких вариантов лекарственных средств. В некоторых случаях применяется одно средство, в других — их комбинация.

Основными медикаментозными препаратами являются:

• Средства для лечения множественной миеломы.
• Кортикостероиды.
• Индукторы апоптоза (средства, которые запускают механизм саморазрушения опухолевых клеток).
• Средства, стимулирующие иммунные клетки и угнетающие опухолевые.

Специфические средства для лечения плазмоцитомы (Мелфалан) используются в качестве монотерапии либо в сочетании с кортикостероидами (Преднизолоном). Эффективны они лишь в половине случаев.

Алкирующие цитостатики (Циклофосфан) дают неплохие результаты в комбинированной терапии с новейшими противоопухолевыми средствами и гормонами. Их механизм действия основан на присоединении к ДНК некой группы, которую называют алкильной. Это не дает измененной клетке делиться и замедляет рост опухоли.

Индукторы апоптоза (Бортезомиб) применяют как самостоятельно, так и в комбинации с противоопухолевым средством и кортекостероидами. Его использование не отменяет необходимости трансплантации.

Новые цитостатики (Леналидамид) сочетают в себе противоопухолевые качества со способностью стимулировать работу иммунных клеток организма. Их применение в комбинации с гормонами и алкирующими средствами дает достаточно хороший результат.

Лечение Леналидамидом с другими препаратами удлиняет жизнь пациента на 4–5 лет, в то время как продолжительность жизни при терапии стандартными способами в среднем составляет от 1,5 до 3,5 лет.

Популярным средством контроля генерализованных плазмоцитом считается Талидомид. Этот препарат нацелен на угнетение патологического ангиогенеза (прорастания сосудов сквозь опухоль, образование собственной системы кровоснабжения онкоткани). Хорошие результаты дает применение Талидомида со стандартными схемами химиотерапии.