Даже при правильном медикаментозном лечении смертность при сердечной недостаточности остается высокой. В большинство клинических испытаний не включали больных с тяжелой или терминальной сердечной недостаточностью (стадия D). Этим больным часто показана трансплантация сердца.
Однако в 2001 г. в США в очереди на трансплантацию сердца стояло 40 000 больных, тогда как операций было сделано лишь 2 102. Для устранения этого разрыва необходимы какие-то альтернативы трансплантации сердца. Разрабатывается множество хирургических вмешательств, позволяющих как минимум улучшить состояние больных и позволить им дожить до трансплантации сердца. Совершенствование кардиохирургии и лучшее понимание изменений, происходящих при сердечной недостаточности, привело к распространению некоторых новых методов хирургического лечения. Впрочем, данных о безопасности и об эффективности многих методов пока недостаточно. В этой статье обсуждаются плановые операции при сердечной недостаточности (реваскуляризация миокарда, операции на митральном клапане, кардиомиопластика, геометрическая реконструкция левого желудочка — операция Дора) и экстренные меры вспомогательного кровообращения (вплоть до полностью искусственного сердца). Хирургические вмешательства должны сопровождаться активным медикаментозным лечением. Коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии. Операции на митральном клапане Реконструктивные операции на левом желудочке Вспомогательное кровообращение
Коронарное шунтирование при ишемической кардиомиопатии
При тяжелом поражении коронарных артерий кровоснабжение миокарда страдает и кардиомиоциты подвергаются гипоксии, в результате чего их работа нарушается. При инфаркте миокарда происходит некроз, а затем образуются рубцы, неспособные к сокращению. Прилегающие к инфаркту участки миокарда подвергаются механическому растяжению, в результате чего со временем происходит перестройка левого желудочка, его полость увеличивается, систолическая и диастолическая функция ухудшается. Тяжелая ишемия помимо инфаркта миокарда может вызывать его оглушение и переход в состояние «спячки» (уснувший миокард). При этом кардиомиоциты могут сохранять жизнеспособность и при восстановлении их кровоснабжения восстанавливать свою функцию. Уснувший и оглушенный миокард можно выявить специальными методами.
Оглушение миокарда — это утрата сократимости из-за кратковременной острой ишемии. Уснувший миокард возникает при хронической ишемии, утрата сократимости позволяет ему сохранить жизнеспособность. Уснувший миокард продолжает захватывать из крови глюкозу, однако масса сократительных белков в нем снижается и происходит накопление гликогена.
Клиническое значение
Часто, особенно при исходном поражении сердца, ишемия может проявляться не стенокардией, а сердечной недостаточностью. Примерно в двух третях случаев основная причина нарушения сократимости — поражение коронарных артерий. Коронарная ангиография показана во всех случаях, когда имеется подозрение на ишемическое происхождение дилатационной кардиомиопатии. Иногда поражение коронарных артерий накладывается на дилатационную кардиомиопатию иной этиологии. В этом случае степень нарушения сократимости не соответствует тяжести поражения коронарных артерий. У этих больных целесообразность реваскуляризации сомнительна.
Рекомендации
Надежных данных об эффективности коронарного шунтирования при ишемической кардиомиопатии нет. Однако, по данным клинических наблюдений и исследований «случай—контроль», при правильном подборе больных коронарное шунтирование улучшает прогноз при ишемической кардиомиопатии. Поэтому при фракции выброса левого желудочка больше 15%, конечно-диастолическом размере левого желудочка менее 65 мм, пригодном для шунтирования дистальном русле коронарных артерий и большом количестве ишемизированного или уснувшего миокарда показано коронарное шунтирование. Эти рекомендации условны, во многих клиниках коронарное шунтирование делают еще более тяжелым больным. Однако тем, кому требуется постоянная в/в инфузия инотропных средств, коронарное шунтирование обычно не проводят. При тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и наличии уснувшего миокарда коронарное шунтирование может быть столь же эффективно, сколь и трансплантация сердца (трехлетняя выживаемость — примерно 80%).
Обычно считается, что значительное улучшение, оправдывающее операцию, возможно, если доля уснувшего и ишемизированного, но работающего миокарда составляет более 60%. Периоперационная летальность повышается, если более 40% левого желудочка составляет рубцовая ткань или нежизнеспособный (метаболически неактивный) миокард.
Коронарное шунтирование при тяжелой сердечной недостаточности — часть комплексного лечения, которое может также включать следующее: пластику клапанов, геометрическую реконструкцию левого желудочка (операция Дора), деструкцию источников желудочковой тахикардии и лабиринтную операцию (операции Кокса) или изоляцию легочных вен при мерцательной аритмии. Чтобы добиться максимального эффекта, необходимо и после операции продолжать активное медикаментозное лечение.
Лечение сердечной недостаточности, лекарства используемые для лечения
Сегодня есть гораздо больше методов лечения сердечной недостаточности, чем раньше.
Первичное лечение сердечной недостаточности обычно заключается в регулярном приеме лекарств, поддержании здорового образа жизни и тщательном контроле за своим состоянием. Если болезнь прогрессирует, пациенту может потребоваться и хирургическое лечение сердечной недостаточности.
Какие лекарства используются для лечения застойной сердечной недостаточности?
Строгое соблюдение рекомендованного врачом графика приема и дозировки лекарственных препаратов – важное условие для поддержания собственного здоровья. Чаще всего для лечения сердечной недостаточности назначаются:
- Ангиотензин-превращающие ферменты (АПФ);
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
- Бета-блокаторы;
- Дигоксин;
- Мочегонные препараты;
- Расширители кровеносных сосудов;
- Калий или магний;
- Блокаторы кальциевх каналов;
- Лекарства для поддержания работы сердца.
Операции на митральном клапане
Независимо от причины дисфункции левого желудочка его дилатация и изменение формы приводят к митральной недостаточности. Это в свою очередь ведет к перегрузке левого желудочка объемом, дальнейшей его дилатации и еще больше усиливает митральную недостаточность. Свой вклад в митральную недостаточность вносит поражение самого клапана и его кольца, ишемия и инфаркт сосочковых мышц, изменение формы левого желудочка, истончение миокарда и дилатация левого желудочка, расхождение сосочковых мыши и створок клапана с нарушением их смыкания.
Клиническое значение митральной недостаточности и рекомендации
- Восстановление смыкания створок клапана путем аннулопластики уменьшает митральную регургитацию и улучшает форму левого желудочка; это может увеличить сердечный выброс при дилатационной кардиомиопатии. При ишемической кардиомиопатии пластика митрального клапана, однако, менее эффективна, чем при поражении самого клапана.
- Подклапанные структуры по возможности сохраняют интактными.
- У некоторых больных пластика митрального клапана улучшает самочувствие, однако не ясно, влияет ли она на выживаемость.
- Сближение створок митрального клапана по Альфьери иногда дает более надежные результаты по сравнению с простой аннулопластикой.
- Протезирование митрального клапана в большинстве случаев не требуется, прогноз после него намного хуже, чем после пластики.
Как предотвратить ухудшение состояния при сердечной недостаточности?
Чтобы застойная сердечная недостаточность не прогрессировала, важно очень внимательно следить за состоянием своего здоровья. Нельзя нарушать рекомендованную схему приема лекарств. И нужно регулярно посещать своего лечащего врача, чтобы он убедился в том, что болезнь не развивается. Задержка жидкости в организме – один из симптомов сердечной недостаточности – повод немедленно обратиться к врачу. Головокружение, слабость, одышка тоже могут быть признаками сердечной недостаточности, и если на фоне лечения эти симптомы появляются вновь, не откладывайте визит к специалисту.
Реконструктивные операции на левом желудочке
По закону Лапласа при дилатации камеры сердца напряжение в ее стенке увеличивается пропорционально радиусу камеры. При этом повышается потребность миокарда в кислороде и усиливаются процессы патологической перестройки миокарда. Хирургическая пластика желудочка позволяет уменьшить его полость и тем самым снизить напряжение в его стенке. Геометрическая реконструкция левого желудочка внутрижелудочковой заплатой (операция Дора) выполняется при ишемической кардиомиопатии с большой зоной акинезии или дискинезии миокарда левого желудочка. Резекцию левого желудочка (операцию Батисты) раньше проводили при дилатационной кардиомиопатии неишемического генеза; однако, несмотря на многообещающий немедленный эффект, отдаленные результаты этой операции оказались очень плохими.
Геометрическая реконструкция левого желудочка внутрижелудочковой заплатой (операция Дора)
После инфаркта миокарда образуется рубец и происходит перестройка левого желудочка, ведущая к его дилатации и развитию сердечной недостаточности. При рубцах и аневризме в зоне передней нисходящей артерии с относительно нормальной сократимостью боковых и задних сегментов левого желудочка возможно проведение операции Дора. Участок акинезии или дискинезии вскрывают, на основание аневризмы накладывают кисетный шов и стягивают его. Оставшееся отверстие закрывают дакроновой заплатой, после чего вентрикулотомическое отверстие ушивают непрерывным швом. Более чем в 90% случаев одновременно с операцией Дора делают коронарное шунтирование. Кроме того, часто проводят пластику митрального клапана и деструкцию аритмических очагов. Операция Дора показана больным с аневризмой верхушки левого желудочка (или большой зоной акинезии), высоким индексом конечно-систолического объема левого желудочка, отсутствием рубцовых изменений в зоне огибающей артерии и жизнеспособным миокардом в зоне планируемого коронарного шунтирования. Во время операции оценивают тяжесть митральной недостаточности и в 30—50% случаев проводят пластику митрального клапана. После операции возрастает фракция выброса левого желудочка, уменьшаются конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка, форма левого желудочка становится ближе к нормальной, уменьшается тяжесть сердечной недостаточности. В ряде наблюдений выживаемость после этой операции у больных с тяжелой сердечной недостаточностью через 1 год составила 98%, через 2 года — 95,8%, а через 5 лет — 82,1%. Неблагоприятные прогностические факторы: высокий функциональный класс сердечной недостаточности до операции, низкая фракция выбросалевого желудочка (< 20%), высокий индекс конечно-систолического объема левого желудочка, другие, помимо верхушечной, зоны нарушения сократимости.
Резекция левого желудочка (операция Батисты)
Резекция левого желудочка (операция Батисты) заключается в иссечении миокарда боковой стенки левого желудочка между сосочковыми мышцами, одновременно возможна пластика или протезирование митрального клапана. Операцию применяли при дилатационной кардиомиопатии неишемического генеза. Как уже было сказано, в настоящее время эта операция не проводится.
Кардиомиопластика
Идея операции — заставить скелетную мышцу работать в помощь миокарду или вместо него. Оказалось, что быстро утомляющиеся волокна (промежуточные и белые) под действием электрической стимуляции могут превращаться в медленно утомляющиеся (красные), такие, как в миокарде. Операция состоит в мобилизации широчайшей мышцы спины и перемещении ее через отверстие, образующееся при резекции второго ребра, в грудную полость. Затем, используя продольный стернотомический доступ, мышцу оборачивают вокруг сердца и закрепляют сзади рядом с правым предсердием и легочной артерией, а спереди — вокруг правого желудочка. Воспринимающие электроды ставят на эпикард правого желудочка, а стимулирующие — в толщу широчайшей мышцы спины. В течение 2 нед после операции мышца адаптируется к стимуляции, импульсы при этом подаются с каждым вторым сокращением сердца. В следующие 12 нед. импульсацию слегка увеличивают каждые 1 —2 нед. Эффект кардиомиопластики обусловлен, во-первых, усилением сокращений левого желудочка, а во-вторых, каркасным действием мышечного лоскута. Это предотвращает дилатацию левого желудочка и улучшает самочувствие, однако данных об улучшении выживаемости после кардиомиопластики нет. В настоящее время кардиомиопластика используется редко, отдаленные результаты после нее неизвестны.
Другие хирургические методы
Сердечный кожух (ACORN). Это устройство представляет собой кожух из медицинской ткани, который надевается на сердце и прилегает к его эпикарду, не вызывая значимого фиброза и констрикции. Сердечный кожух, который иногда дополняют пластикой митрального клапана, уменьшает напряжение в стенке левого желудочка и препятствует его перерастяжению в диастолу и дальнейшей дилатации. Сердечная стяжка (Myosplint). Это устройство представляет собой механическую стяжку, пронизывающую желудочек и закрепляющуюся со стороны эпикарда двумя пластинами. Расстояние между пластинами регулируется, что позволяет приблизить стенки левого желудочка друг к другу. В результате желудочек разделяется на две доли меньшего радиуса. За счет уменьшения радиуса снижается напряжение в стенке левого желудочка. Однако имплантация такой стяжки чревата усугублением митральной недостаточности; в этом случае требуется пластика митрального клапана. Трансплантация стволовых клеток проводится для регенерации миокарда вскоре после инфаркта миокарда. Считается, что из стволовых клеток может образоваться функционирующий миокард. Насколько это на самом деле возможно, не ясно. Методика как следует не разработана, оптимальные сроки проведения процедуры не установлены. Возможно, процедура повышает риск аритмий. Не разработано и сопутствующее медикаментозное лечение.
Рациональное питание
Многих пациентов пугает само слово диета, поэтому лучше использовать термин «рациональное питание». При сердечной недостаточности оно имеет две основные особенности. Первая — ограничение соли.
На 1 стадии необходим отказ от соленого, на второй запрещается досаливать, на третьей используются специальные диетические продукты с пониженным процентом NaCl. Вторая особенность — лимит на потребление жидкости (до 1,5 литров (включая первые блюда) в день). Общий принцип питания людей с патологией — пища богатая витаминами, животными белками, со сниженным содержанием холестерина, применим и в этом случае.
Вспомогательное кровообращение
Вспомогательное кровообращение необходимо при тяжелом нарушении гемодинамики, когда прогноз без трансплантации сердца крайне неблагоприятный. Вспомогательное кровообращение позволяет поддержать жизнь больного в ожидании трансплантации сердца. К вспомогательному кровообращению относят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, желудочковые и двухжелудочковые постоянные или пульсируюшие насосы (искусственные желудочки), искусственное сердце. Выбор того или иного метода определяется предполагаемой продолжительностью использования, обратимостью причины кардиогенного шока, необходимостью поддержания функции одного левого или обоих желудочков, а также телосложением больного. К вспомогательному кровообращению обычно прибегают, когда, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, гемодинамика остается нестабильной. Чаще всего это больные, которым нужна трансплантация сердца.
Систолическое АД менее 75—80 мм рт. ст. Сердечный индекс менее 1,5—1,8 л/мин/м2. Насыщение крови кислородом в смешанной венозной крови (SvO2) менее 50%.
Вспомогательное кровообращение может использоваться краткосрочно при кардиогенном шоке в следующих ситуациях.
- После операций на сердце
- При инфаркте миокарда
- При молниеносном миокардите
- При остановке кровообращения во время кардиохирургических вмешательств (выживаемость в этом случае мала)
Если ожидается, что насосная функция сердца вскоре восстановится, лучше всего выбрать наименее сложный и травматичный метод вспомогательного кровообращения. Для маленьких больных (с поверхностью тела менее 1,3 м2) годятся только внешние устройства с центробежными насосами. Если восстановления насосной функции сердца не ожидается, приходится использовать имплантируемые длительно работающие устройства.
Устройства для кратковременного вспомогательного кровообращения
Экстракорпоральная мембранная окситенация
Экстракорпоральная мембранная окситенация — метод экстракорпорального кровообращения, при котором кровь отсасывается центробежным насосом и поступает в мембранный оксигенатор, где происходит обмен углекислого газа на кислород. Кровь забирают из бедренной вены, а возвращают ее в бедренную артерию. При экстракорпоральной мембранной оксигенации необходима системная антикоагулянтная терапия, кроме того, могут значительно повреждаться компоненты крови. Этот метод позволяет насыщать кровь кислородом при выраженной дыхательной недостаточности. Кроме того, происходит разгрузка правого желудочка.
Категерный насос Hemopump
Категерный насос Hemopump можно использовать лишь в течение нескольких дней. Его, как и баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации, вводят через катетер в бедренной артерии. Однако в отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая лишь частично облегчает работу левого желудочка, катетерный насос полностью берет ее на себя. Катетер проводят через аортальный клапан в левый желудочек. В катетере диаметром 14, 21 или 24 F содержится постоянный насос, производительность которого достигает 3,5—5,7 л/мин. Необходимы антикоагулянтная терапия, постоянное наблюдение и постельный режим. Кроме того, катетерный насос не разгружает правый желудочек, его нельзя использовать при поражении аорты и аортального клапана. Самые частые осложнения — гемолиз и желудочковые аритмии, вызванные контактом катетера с миокардом.
Центробежные насосы
Центробежные насосы используются экстракорпорально. Их обычно применяют для поддержки обоих желудочков у больных с площадью поверхности тела менее 1,3 м2. Обычно центробежные насосы сочетают с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Поток в этих насосах непульсирующий, он образуется за счет вращения рабочих колес в виде крыльчатки или воронки. Кровь забирают из правого предсердия, возвращают — в аорту Катетеры вводятся через стернотомический доступ, обычно зашивается лишь кожа. За работой устройства необходимо постоянное наблюдение, долгосрочное его использование невозможно. Необходима гепаринотерапия.
